Traité pratique des maladies chroniques

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Chapitre Premier. Dyspepsie Et Maladies Dyspeptiques

J'entends par dyspepsie ramoindrissement de la faculté de digérer, c'est-à-dire de faire subir aux matières alimentaires l'élaboration qui les rend propres à être absorbées sous la forme appropriée à leur but final, l'assimilation, ou des transformations chimiques déterminées. Cet amoin* drissement, auquel soit l'état général de l'économie, soit chacun des termes qui concourent à l'acte complexe de la digestion prend une part relative, ne se rattache à aucune altération organique de l'appareil digestif lui-même.

La dyspepsie joue en pathologie un rôle considérable, soit qu'elle se montre comme phénomène primitif, isolé ou prédominant, ou qu'elle soit secondaire, et accompagne tel ou tel état pathologique.

Les circonstances nombreuses et variées qui s'y rattachent directement avaient été englobées par Broussais sous la dénomination générale de gastrite^ et présentées par lui comme dominant toute la pathologie.

Depuis Barras, dont l'ouvrage {Traité des gastralgies et des erUéralgies), devenu populaire à son tour, offrait comme la contre-partie des doctrines dites physiologiques de Broussais, on a compris sous le nom de gastralgie

OtlAND-FABDIL. H. — i tous les troubles fonctionnels des organes digestifs qiii ne paraissaient se rattacher à aucune lésion organique. Bien qu'un progrès considérable eût été réalisé par ce dernier auteur, au point de vue de la pathologie comme de la thérapeutique, cette dénomination de gastralgie n'en est pas moins incorrecte, eu égard aux divers ordres de faits auxquels elle s'apptiquait^ et auxquels l'appliquent encore aujourd'hui un grand nombre de médecins, pour qui les mots de dyspepsie et de gastralgie paraissent offrir une acception identique.

Avant de procéder à la description méthodique de la dyspepsie, il sera utile de présenter quelques considérations générales sur le point de vue auquel il'côiîVient dé Se placer pour Comprendre la grande classe de phénomènes morbides que nous étudierons sous cette dénomination.

Pathogénie.

Si Ton veut se faire une idée nette de la dyspepsie et de ses variétés, ainsi que de sa pathogénie, comme de son étiologie, il est nécessaire, avant tout, de se représenter les conditions qui président à l'accomplissement régulier de la digestion.

La digestion représente une opération chimico-vitale très-complexe, dont les termes les plus immédiats sont : 1° la présence d'aliments convenablement préparés par l'insalivation et la mastication; 2'» la sécrétion de liquides spéciaux destinés à agir sur eux chimiquement ; 3° un ensemble de contractions musculaires, pour activer leur mélange ; 4° des gaz provenant, soit de l'estomac, soit de l'opération digestive elle-mfeme, et devant avoir pour effet de faciliter les différents temps de la digestion. Il est encore des conditions plus éloignées, mais qui ne paraissent pas moins essentielles à l'accomplissement de la digestion : elles appartiennent à la * circulation sanguine et à l'innervation. 11 ne se fait pas de digestion sans une hypérémie actuelle de l'estomac ; insignifiante s'il ne «'agit que de quelques matières à digérer, importante s'il s'agit d'une proportion notable d'aliments, d'un repas. Cette hypérémie est en rapport avec l'activité toute particulière, mais toute temporaire, des sécrétions gastro-intestinales à l'instant de la digestion, et avec l'activité non moins particulière 'de la contractilité de l'estomac et de l'intestin. Tout porte à croire en outre qu'une sorte d'éréthisme nerveux, ou de congestion nerveuse, ne joue pas un moindre rôle dans ce concours de phénomènes.

Mais il ne faut pas considérer, seulement le fait môme de la double coU" gestion sanguine et nerveuse, inhérente à la digestion. Il faut considérer encore l'aptitude du liquide sanguin et de l'innervation à fournir les élé* ments nécessaires, soit chimiques, soit dynamiques.

Je résume ce qui précède. Il faut, pour que la digestion s'opère normalement, que les conditions suivantes se réalisent sous les formes et dans les proportions voulues : 1« préparation du bol alimentaire par les phénomènes buccaux; 2® agitation du bol alimentaire; 3* sécrétion de sucs particuliers; û* présence d'une atmosphère gazeuse. — D'une autre part :

PATHOGÉNIE. A

1* hypérémie sanguine et afflux nerveux suffisants; 2« constitution du sang et état de l'innervation appropriés aux phénomènes dont il s'agit.

Maintenant, il faut reconnaître que tout ce qui viendra troubler quelqu'une, la moindre de ces conditions, en dehors de toute altération de l'estomac lui-même, devra ou pourra devenir une cause de dyspepsie, du moins par sa répétition.

En effet, s'il ne s'agit que d'un trouble passager, il en résultera simplement une digestion pénible accidentellement, ce qui n'aura aucune importance, ou, à un certain degré, une indigestion. Or les causes de l'indigestion sont à peu près les mômes que celles d'un grand nombre de dyspepsies, mais accidentelles et passagères, au lieu d'être durables et habituelles.

Le tableau des conditions physiologiques de la digestion ne met pas seulement sur la voie des causes de la dyspepsie ; il rend compte égale* ment des diverses formes que celle-ci peut revêtir,

Lorsque l'on considère la multiplicité des conditions nécessaires à l'accomplissement d'une digestion régulière, il ne faut pas s'étonner de la fréquence de la dyspepsie. Il faut s'étonner au contraire que, dans les conditions artificielles d'existence que nous crée la société, tout le monde ne soit pas dyspeptique. Mais l'habitude détermine une sorte d'entraînement de l'organisme qui se prête heureusement aux circonstances les plus défavorables où il est obligé de se mouvoir.

Dans l'état absolument normal, on n'a pas conscience de la digestion. Cependant on peut toujours, surtout si l'on y porte son attention, percevoir un peu de refroidissement, de lourdeur générale, de pesanteur intellectuelle, de besoin de repos, comme si l'organisme, attentif à l'acte important qui s'accomplit, suspendait momentanément son activité générale pour la concentrer sur l'organe qui en est le siège.

11 n'est sans doute personne qui n'ait éprouvé ces sensations à un certain degré ; beaucoup d'une manière notable et après chaque repas. Ce n'est pas là un état maladif, ce n'est que la perception trop vive de l'accomplissement d'un acte physiologique.

Mais marquez un peu plus ces diverses sensations, et vous avez la première notion de la dyspepsie, de ce que j'appellerai la dyspepsie simple : c'est un sentiment vague de plénitude et de pesanteur à l'épigastte, avec refroidis^mentde la périphérie, lassitude générale, brisement musculaire, torpeur intellectuelle, somnolence. Gela se montre aussitôt après le repas, ou ime ou deux heures après, dure un quart d'heure, une ou plusieurs heures, et se dissipe. Voilà une forme très-simple de dyspepsie constituée par la pure exagération des sensations élémentaires qui peuvent accompagner la digestion la plus régulière.

Mais il résulte quelquefois de l'hypérémie dont l'estomac se trouve le aége pendant le travail digestif, et de la plénitude du système vasculaire dans cette région, un ralentissement momentané de la circulation veineuse, qui se fait sentir spécialement vers la tête et détermine des symptômes passagers de congestion faciale et encéphalique. Il y a même des i DYSPEPSIE ET MALADIES DYSPEPTIQUES.

individus chez qui la difficulté de la digestion ne se fait sentir que dans la tète, comme il y a des femmes chez qui les sensations utérines ne se font sentir que dans les lombes, ou même dans les cuisses. Mais ce ne sont pas là seulement des phénomènes congeslifs; il y a évidemment un retentissement nerveux de l'estomac vers la tête: le yeriif;e à stomacho Ubso n'est pas toujours un phénomène congestif ; de même encore, du reste, que le vertige dit nerveux n'est pas toujours un symptôme dyspeptique.

Mais voici un autre ordre de faits tout particulier.

Il arrive que chacun des termes dont se compose l'acte digestif lui-même vient à se troubler d'une manière tout à fait spéciale, et quelquefois exclusive. Le plus important est la sécrétion des sucs particuliers destinés à faire subir aux aliments les transformations essentielles. Ces aliments introduits appartiennent à l'une des trois classes suivantes : azotés, gras, féculents ou sucrés. Chacun de ces principes alimentaires rencontre une sécrétion particulière qui lui est directement adressée : or chacun peut aussi trouver l'estomac réfractaire à sa digestion spéciale. Il faut admettre ici que la digestion résulte d'un trouble particulier de l'une des sécrétions gastro-intestinales. On dit alors qu'il y a une dyspepsie spéciale des matières grasses, ou des matières féculentes, ou des matières sucrées ou des matières azotées.

Quelquefois la digestion est troublée par un excès des sécrétions gastriques, et spécialement des sécrétions acides, c'est ce qu'on appelle dyspepsie acide ou acescente. D'autres fois c'est l'ensemble des sécrétions de l'estoifaac qui est exagéré ; c'est la dyspepsie jotÏMtVewse.

D'autres fois c'est l'élément contractile de la digestion qui est mis en jeu et diversement troublé. Il y a des dyspepsies qui consistent uniquement dans le vomissement d'une partie des aliments, soit aussitôt après le repas, soit plus tard, sans avoir subi aucune ou presque aucune action digestive, et sans être accompagnés par aucune des sécrétions gastriques. Ou bien c'est une véritable rumination, décrite par les auteurs sous le nom de mérycisme, dans laquelle une partie des aliments, au lieu d'être vomis, remontent par gorgées ou par régurgitations dans le pharynx, presque sans aucune sensation consciente, pour être quelquefois ingurgités de nouveau, mais le plus souvent rejetés par dégoût.

Je signalerai encore la dyspepsie flatulente, dans laquelle le symptôme prédominant est l'excès des produits gazeux de l'estomac. Sans .doute il faut se garder de considérer comme de nature dyspeptique toutes les pneumatoses de l'estomac. De même qu'il y a une dyspepsie vertigineuse, une dyspepsie pituiteuse, une dyspepsie flatulente, il y a des vertiges, des gastrorrhées et des pneumatoses qui n'ont aucun rapport avec la dyspepsie. Bien plus, l'introduction des aliments a généralement pour effet, dans ces derniers cas, d'atténuer la manifestation morbide, ce qui est précisément l'inverse, lorsque ces mêmes phénomènes sont des manifestations dyspeptiques.

Sans doute, voici bien des manifestations symptomatiques différentes. Il y a fort loin d'une dyspepsie acescente au vertige dyspeptique, ou au

ÉTIOLOGÎE. 5

Tomissement, si nous prenops les cas où ces phénomènes s'isolent au lieu de se combiner ensemble, : c'est pour cela que je désigne sous le nom de maladies dyspeptiques un ensemble de faits qui, malgré leur apparente diversité, sont tous de la même famille.

Étiologie.

Les causes de la dyspepsie, a dit Joseph Frank, comprennent l'étiologie tout entière.

Il est wai que, si le consensus de tout l'organisme est indispensable au régulier accomplissement de la digestion, tout ce qui peut troubler l'exercice d'une fonction quelconque doit être rangé au nombre des causes possibles de la dyspepsie. Il résulte encore de là que la majorité des dyspepsies provient de circonstances étrangères à la constitution et à la manière d'être de l'appareil digestif lui-même, et n'agissant que d'une foçon indirecte sur la manière dont il accomplit ses fonctions.

On doit distinguer ici ce que j'ai appelé des causes hygiéniques et des Causes physiologiques, les premières plus directes, les secondes plus éloignées.

Il faut que les aliments arrivent dans l'estomac préparés par la mastication et l'insalivation. Le défaut de dents, la mollesse ou la sensibilité des gencives, la précipitation dans les repas, sont à elles seules des causes très-fréquentes de dyspepsie.

Nous savons également que le travail digestif exige une intervention momentanément active de la circulation sanguine et de l'innervation vers les surfaces gastrique et intestinale, sièges de ses phénomènes essentiels. Tout ce qui peut détourner en quelque chose ce double courant, une préoccupation vive après le repas, comme une situation défavorable exigée par certaines occupations manuelles, suffit pour gêner ou même entraver le travail de la digestion.

On peut établir que tout ce qui est propre à déterminer une digestion imparfaite, ou une indigestion, devient une cause de dyspepsie par sa répétition habituelle. Les habitudes de la vie à l'époque des repas exercent donc une grande influence sur ce sujet. La plupart des hommes d'affaires ou d'étude, qui rentrent dans leur cabinet ou s'assoient à leur bureau immédiatement après leurs repas, deviennent dyspeptiques.

Quant aux aliments eux-mêmes, leur action directe est moindre. Sans doute une alimentation insuffisante ou mal ordonnée peut provoquer la dyspepsie, ainsi qu'une alimentation excessive. Nous devons admettre également que l'usage exclusif ou trop prédominant de tel ou tel aliment, corps gras, féculents, sucre, viande même, en sollicitant l'intervention exagérée d'un seul des principes chimiques de la digestion, au détriment des autres, est de nature à troubler l'équilibre des sécrétions spéciales. Nous en dirons autant de la constipation, qui peut provenir de tant de causes diverses, et qui, souvent effet de la dyspepsie, en devient souvent la cause, par suite de la relatioa sjrmpatbique qui existe entra toutes les parties de l'appareil digestif.

Ce que nous avons dit de la solidarité qui unit l'ensemble des fonctions de l'économie aux fonctions digestives, de telle sorte que l'organisme tout entier prenne une part effective à l'accomplissement de ces dernières, permet de pressentir le rôle qui doit appartenir, dans l'étiologie de la dyspepsie, à certaines maladies, soit locales, soit générales, dont l'effet est de déprimer les fprces vitales et de rendre toutes les fonctions languissantes. Telle est, sans aucun doute, l'origne des dyspepsies qui accompagnent si souvent l'aménorrhée, la dysménorrhée, la chlorose, l'anémie, la leucorrhée, les fièvres intermittentes, les cachexies de toutes sortes ; telle est également l'origine de ces dyspepsies que j'ai vues tant de fois survenir sous l'influence de la misère et de tout ce qui l'accompagne, nourriture malsaine, insuffisante, habitations insalubres, incurie des fonctions de la peau, etc. Rien ne paraît physiologiquement plus facile à concevoir que la liaison de telles causes à de tels effets. La dyspepsie, a dit un auteur anglais, et je ne saurais trop insister sur la justesse de cette observation, provient bien plus souvent des maladies des organes jouissant d'un consensus avec l'estomac, que de ce viscère lui-môme (1). M. Andral a dit également : « Les liens sympathiques qui unissent l'estomac aux autres organes sont si nombreux, que le trouble d'un de ces organes doit nécessairement modifier les fonctions de l'estomac. » Et après avoir comparé, sous ce rapport, la muqueuse gastrique à l'enveloppe cutanée si souvent modifiée dans ses sécrétions durant le cours de la plupart des maladies chroniques, le même auteur ajoute : « En vertu de cette merveilleuse loi de synergie, dont l'économie nous offre de continuels exemples, il semble que les fonctions de l'estomac, dans lequel commence l'acte assimilateur, doivent tendre à se suspendre, par cela seul que d'autres organes de la vie nutritive (intestin grêle, poumons, foie, etc.) ont cessé eux-mêmes de remplir leurs fonctions (2). » On voit que l'étiologie de la dyspepsie se confond en réalité avec la pathogénie, et appartient presque tout entière à la pathologie générale. Quant aux causes d'un ordre différent, elles rentrent dans le môme cercle d'action physiologique : ainsi, excès de fatigue musculaire, chagrins, troubles affectifs, excès de travaux intellectuels, abus simultané de travaux et de plaisirs : ce sont presque toujours des causes dépressives que nous voyons présider au développement de la dyspepsie.

Il est aisé de comprendre que, les circonstances accidentelles ne jouant qu'un faible rôle dans la production de la dyspepsie, il soit souvent difficile d'assigner à celle-ci sa véritable cause. Il arrivera souvent en efi'et que l'ensemble du genre de vie, ou bien telle modification acquise de l'ensemble de l'organisme, présidera au ralentissement ou à l'imperfection de

(i) J. Annesley, Researcheê into,... ihe most prévalent diseases in India, etc. London 1828. (3) Andral, Clinique médkale, 1834^ t. Il, p. 181.

l'acle digestif, sans se prêter aisément à une analyse exacte. Combien de gens, par exemple, sont dyspeptiques pendant l'hiver et non pendant Tété, pendant l'époque de leurs occupations et non durant celle de leurs loisirs, pendant leur séjour à la ville et non plus à la campagne, qui le sont * pendant un séjour triste ou ennuyeux, et qui cessent de Tètre si des dis^ tractions ou un autre cours d'idées viennent à surgir I Et cela indépen-^ damment du genre d'alimentation, de l'habitude des repas, en un mot de leur hygiène particulière, spécialement de leur hygiène diététique.

Ce sont les faits de ce genre qui éclairent le mieux la patbogénie de la dyspepsie, et qui servent de guide le plus sûr dans son traitement.

Symptômes.

Dyspepsie simple.

Digestions pénibles, douleur ou malaise à la région épigastrique, déve* ioppement de gaz dans l'estomac, rejet ou des aliments ou des produits de sécrétion de ce viscère, et constipation, tels sont les symptômes ordinaires de la dyspepsie.

Les digestions sont difficiles^ lentes, pénibles. On n'a généralement conscience, dans l'état de santé, de l'accomplissement de la digestion, que par ce frisson presque imperceptible qui annonce la concentration momentanée des forces de l'économie vers les organes qui y concourent le plus directement, et un certain degré d'engourdissement que suit bientôt un surcroît général de force et de bienrôtre. Mais, chez les dyspeptiques, les digestions déterminent vers l'épigastre des sensations, pénibles plutôt que douloureuses, dont la pesanteur, le gonflement et la chaleur sont les caractères les plus habituels, et dans l'ensemble de l'économie un état de langueur, de fatigue, de malaise, souvent plus difficile à supporter que des douleurs aiguës.

En effet, dans la dyspepsie non compliquée de gastralgie, il n'y a pas, ou il n'y a que fort peu de douleur proprement dite à l'épigastre : c'est du malaise,, un sentiment de délabrement, d'anxiété, et presque toujours, ce qui est surtout caractéristique, de la pesanteur, du gonflement et un sentiment de tension, une bajre, qui forcent d'ouvrir les vêtements.

11 existe presque toujours, môme en l'absence de tout sentiment à proprement parler douloureux, un certain degré de sensibilité à la pression, limitée au cardia même, et qui persiste habituellement dans l'intervalle des repas et de tout autre symptôme actuel.

Il est rare que les malades n'accusent pas des éructations, sans goût et sans odeur, ou bien aigres, ou bien ramenant le goût d'œufs pourris, de l'hydrogène sulfuré. Ces rejets gazeux sont ou habituels, ou tout à fait accidentels.

• Des bâillements se montrent, souvent très-opiniâtres, et constituent quelquefois le symptôme prédominant.

Ce qui appartient à la dyspepsie d'une manière à peu près aussi caractéristique et constante que les phénomènes précédents, c'est un état général de malaise^ de fatigue^ de courbature, d'anéantissement : ce peut être la courbature musculaire qui domine; les membres sont lourds, brisés, l'exercice actif est impossible ou nécessite un violent efFort; d'autres fois c'est une véritable courbature intellectuelle ou affective; l'attention, le travail d'esprit deviennent très-difûciles ou impossibles; ou bien le caractère s'aigrit momentanément, les manières sont brusques, l'humeur irritable.

Tout cela peut s'accompagner d'une somnolence invincible; et quelquefois une envie de dormir passagère est à peu près l'unique témoignage d'une digestion pénible.

Une céphalalgie légère ou violente remplace quelquefois la somnolence, ou bien des étourdissements et des vertiges. Nous nous occuperons plus loin tout spécialement du vertige dyspeptique. Chomel a appelé justement l'attention sur la céphalalgie, dont cependant il a pcul-ôtre exagéré la fréquence, tandis qu'il a trop négligé l'étude du vertige. Nous ne parlerons pas ici de la migraine, qui est une névrose très-particulière, souvent dépendante, il est vrai, de la manière dont s'opèrent les fonctions de l'estomac. Chomel recommandait, du reste avec raison, toutes les fois qu'un malade se plaint d'une céphalalgie habituelle, d'interroger aussitôt les fonctions digestives (I).

Un plus grand nombre de malades encore se plaignent que le sang se porte à la tête, avec chaleur, coloration de la face, injection des yeux, pesanteur frontale, pendant tout le temps que dure la digestion.

Les extrémités sont refroidies, d'autant plus que l'anxiété cardiaque ou la congestion vers la tête est plus prononcée.

C'est dans ces cas surtout que l'on voit le pouls devenir plus petit, plus concentré, se ralentir ; mais il n'éprouve en général que peu de modifications appréciables.

La langue peut demeurer nette et lisse, môme dans des dyspepsies anciennes et considérables. Cependant elle est souvent pâteuse, épaisse, le matin surtout, rarement amère, à moins qu'il n'existe d'une manière intercurrente quelque embarras gastrique temporaire. Quelques malades accusent des saveurs particulières, métallique, salée, douceâtre. Chomel attachait une grande importance à une sorte de mousse blanche qui se montre sur les parois de la bouche, de l'isthme du gosier, sur la langue où elle forme sur ses côtés deux lignes blanches. Mais ceci ne se rencontre qu'accidentellement.

La plupart des dyspeptiques sont constipés à un certain degi*é. Mais ils ne le sont pas tous : il est remarquable quelquefois de voir la régularité des fonctions intestinales se conserver auprès d'un état dyspeptique prononcé. La diarrhée chez les dyspeptiques témoigne presque toujours de quelque complication intestinale.

V appétit peut demeurer normal; mais le plus souvent il diminue.

(1) Chomel, Des dyspepsies, 1850, p. 71.

SYMPTÔBIES. 0

Vanorexie peut être complète et de longue durée. Elle suppose alors un état particulier de Tinnervation qui demanderait à être étudié d'une manière particulière. Nous possédons plusieurs observations d'anorexie complètes durant depuis plusieurs mois, une ou même plusieurs années. Cette anorexie avait quelquefois succédé à des maladies graves, fièvre typhoïde, suites de couches pathologiques. D'autres fois elle avait apparu d'emblée, et sans pouvoir être rattachée à quelque cause déterminée. Dans plusieurs cas, on ne remarquait aucun symptôme propre de dyspepsie. Le peu d'aliments pris semblaient se digérer normalement. Aucun signe d'altération organique ne pouvait être saisi. Il y avait seulement de la faiblesse, de l'amaigrissement, peu de caloricité, et quelquefois certains troubles névropathiques.

La dyspepsie peut s'accompagner de phénomènes très-particuliers, et de nature à détourner l'attention du véritable objet qui doit la fixer. La toux est un des plus curieux. Les anciens auteurs ont signalé depuis longtemps la toux gastrique, comme la toux hépatique. C'est une toux brève, sèche, rapprochée, peu douloureuse, et qui dure jusqu'à l'achèvement complet de la digestion. Il est rare qu'elle se prolonge davantage dans les dyspepsies simples. A cela se joignent quelquefois des points de névralgie intercostale; mais moins souvent que dans la gastralgie. Beau signale l'aphonie, ou plus rarement la raucité de la voix, qui accompagne, chez quelques personnes, les malaises d'une digestion pénible (1).

Le travail de la digestion détermine d'autres fois une dyspnée légère, ou même très-prononcée : nous ne parlons pas des cas oîi la respiration est gênée par suite de la distension de l'estomac ou des intestins par les gaz (dyspepsie flatulente). Certains dyspeptiques se plaignent de palpitations violentes pendant la digestion : ce sont en général des chlorotiques ou des anémiques.

Nous devons signaler encore Vinsomnie, l'agitîition du sommeil et les cauchemars, chez les individus chez qui les accidents de la dyspepsie se montrent tardivement, et pendant la nuit. Un léger nouvement féùrile peut apparaître pendant le travail de la digestion : c'est un phénomène rare dans la dyspepsie simple ; et, malgré le refroidissement qui l'accompagne souvent au début, il faut beaucoup d'inattention pour se méprendre sur sa nature.

Tel est l'ensemble des symptômes de la dyspepsie simple. Il n'y a pas de dyspepsie sans que quelqu'un d'entre eux vienne à se montrer après les repas ; et, pour que l'on admette la dyspepsie, il faut que leur apparition se trouve en rapport avec un repas précédent, .et corresponde avec une période quelconque du travail de la digestion.

En effet, ce n'est pas toujours immédiatement après le repas que le malaise de la dyspepsie se fait sentir : c'est après une demi-heure, deux, trois heures; plus rarement après cinq ou six heures. Les symptômes plus éloignés appartiennent à la dyspepsie intestinale.

(i) Beau, Tratté des dyspepsies, 1866, p. 27.

Quant à la durée de ces mêmes phénomènes, elle varie entre un quart d'heure, et deux, trois, cinq ou six heures; plus rarement douze ou quinze heures.

Une circonstance qui mérite d'être signalée est la suivante : Il y a des malades qui digèrent très-bien leur déjeuner, et qui ressentent après leur dîner Tensemble des symptômes que je viens d'exposer ; ou bien, et cela m'a paru plus commun, c'est le déjeuner seul qui est mal digéré. On pourrai dire qu'il y a une dyspepsie soit du déjeuner, soit du dîner. Cette circonstance s'est offerte assez fréquemment à mon observation. Et ce qu'elle présente de particulier, c'est que, dans la plupart de ces cas, quelque modification que l'on apportât à la nature des aliments, des occupations, à l'heure même du repas, on n'y gagnait rien. En un mot, quoique l'oq fit, c'était toujours ou le repas du matin, ou le repas du soir qui était mai digéré, et souvent au plus haut degré.

Voici donc un groupe de symptômes qui se montre pendant une durée de temps variable, mais déterminée, et toujours à la suite des repas, dont tel ou tel intervalle les sépare.

Mais ces symptômes ne varient pas seulement par leur expression, c'està-dire par le choix qui semble en quelque sorte se faire de tel ou tel d'entre eux : ils varient singuHèrement par leur degré d'intensité.

La dyspepsie peut se manifester simplement par un léger malaise, une somnolence passagère, un abattement de courte durée, une sensation de pesanteur momentanée. Il n'est presque personne qui n'en ait ressenti quelquefois autant ; mais c'est la répétition habituelle ou constante qui constitue la maladie, c'est-à-dire la dyspepsie. Et cette habitude ou cette répétition mérite d'autant plus d'attention, qu'elle ne saurait s'établir sans amener peu à peu, dans ces symptômes légers, un accroissement et une exagération qui en font une des maladies les plus pénibles, sinon les plus graves.

En effet, prenez les symptômes de la dyspepsie dans toute leur extension, et vous verrez l'introduction des aliments devenir pour les malades un sujet d'effroi, non pour l'intensité des douleurs qui en résultent, mais à cause du caractère insupportable et indéfinissable que revêtent les malaises éprouvés, l'angoisse cardiaque, la dépression des forces, le trouble cérébral, le refroidissement des extrémités.

Nous avons supposé, dans la description qui précède, que, parmi les symptômes propres à la dyspepsie, si tous ne se montrent pas simultanément, aucun ne prédominait d'une manière particulière, et que le trouble de la digestion s'exerçait sur l'ensemble de l'alimentation.

Mais il n'en est pas toujours ainsi : il est une série de dyspeptiques qui permettent de décomposer en quelque sorte les différents termes de la digestion, en nous montrant un trouble ou exclusif ou très-prédominant de quelqu'un des actes physiologiques multiples qui concourent à l'élaboration des aliments.

D'abord la difficulté spéciale de digérer soit les féculents, les aliments sucrés, la viande, ou la graisse, semble correspondre à une altération

STMFTÔMES. 11

toute spéciale des fluides chargés d'agir sur tel ou tel de ces principes alimentaires. Le docteur Chambers décrit une dyspepsie féculente et mcréCt une dyspepsie albuminoide^ grasse et aqueuse (1). La dyspepsie des corps gras est la plus commune. Il y a des dyspeptiques qui digèrent la viande, mais seulement la viande maigre. J'ai donné des soins à une dame habitant la Flandre et qui était affectée de cette sorte de dyspepsie : lorsqu'elle avait mangé quelque chose de gras, la graisse lui revenait sans efforts dans la bouche, quelque temps après le repas, et ce qu'elle crachait alors sur les foyers de houille qui garnissent toutes les habita-* tions flamandes s'enflammait aussitôt. Il n'y avait chez cette dame aucun signe d'une maladie du pancréas. Chez d'autres personnes, j'ai vu les ali* ments gras provoquer exclusivement des vomissements. D'autres fois, ce qui est plus en rapport avec ce que nous savons de la digestion des corps gras par le suc pancréatique, cette dyspepsie particulière se traduit par de la diarrhée, ou par l'apparition de la graisse non digérée parmi les matières fécales (Cl. Bernard).

La dyspepsie féculente et sucrée est la plus commune après celle des corps gras. U n'y a guère de dyspeptiques, quelconques, qui digèrent facilement la graisse ; il n'y en a pas beaucoup qui s'accommodent des féculents. La dyspepsie spéciale des féculents est un des caractères de la dyspepsie flatulente, comme celle du sucre appartient à la dyspepsie acide. Je ne crois pas qu'il soit très-exact de dire, avec [le docteur Chambers, que l'indigestion de la fécule n'est autre chose que l'indigestion du sucre. Ainsi les Anglais, qui font un usage diététique considérable de la viande (albuminoïdes), tolèrent en général très-mal le sucre (de canne), lequel détermine aussitôt des sécrétions acides incommodes; beaucoup offrent une dyspepsie sucrée très-caractérisée, tout en tolérant parfaitement les farineux qu'ils consomment en grande quantité.

La dyspepsie spécialement albumino!de est la plus rare. On voit dans les observations du docteur Chambers, qui l'a étudiée avec soin, qu'elle appartient très-particulièrement aux convalescences des maladies aiguës, qu'elle tend à prolonger en retardant une alimentation suffisante, et à certains états cachectiques, à la tuberculisation notamment (2). J'ai bien rencontré, en dehors de semblables conditions, des individus qui digéraient parfaitement les féculents et pas la viande : mais ces exemples ne sont pas fréquents. Dans la dyspepsie simple ou commune, la digestion des albuminoïdes est lente et pénible, comme celle de tous les autres aliments, mais en général à un moindre degré.

Chomel a décrit une dyspepsie des liquides, caractérisée par la difficulté exclusive de les digérer. J'ai également observé quelques cas de ce genre. Tous les symptômes de la dyspepsie se manifestaient, quelquefois à un haut degré, au point même, dans *un cas, de faire craindre l'existence d'une

(1) Chambeni, The Indigestion, or Diseases of the digestive organs functionally treaied, London, 1867, p. 10.

(2) Oiambers, loc. cit. y p. 35.

lésion organique^ sans que les malades se rendissent toujours compte eux-mêmes du caractère spécial de leur maladie. Il suffisait de les soumettre à une privation complète de liquides, pour faire cesser tout accident. Chomel donne comme symptôme particulier de cette dyspepsie la production, dans la région stomacale, d'un clapotement dû évidemment à laprésence simultanée de gaz et de liquides (1). Ce bruit se fait entendre dans les grands mouvements auxquels se livrent les malades, et aussi dans les mouvements de succussion que l'on peut imprimer à la région sus-ombilicale. Une circonstance que Chomel ne signale point, mais qui se rencontre quelquefois en pareil cas, est l'amoindrissement ou la cessation de la sensation de la soif. J'ai vu cependant un monsieur de quarante-neuf ans, très-névropathique, affecté d'une dyspepsie spéciale des liquides, et du pain aussi, qui souffrait de la soif, et surtout de la sécheresse de la bouche ; il était souvent obligé d'y tenir de l'eau fraîche, qu'il se gardait, autant qu'il le pouvait, d'avaler. Je n'ai pas besoin d'ajouter que ce n'était point un diabétique.