De la prothèse immédiate, appliquée a la résection des maxillaires : rhinoplastie sur appareil prothétique permanent : restauration de la face, lèvres, nez, langue, voute et voile du palais

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Preface

De nos jours la chirurgie plastique a fait de grands progrès, mais elle est encore bien souvent impuissante, soit qu’elle ait pour but de réparer des tissus ou des organes partiellement détruits, soit qu’il s’agisse seulement de prévenir les défor¬ mations consécutives à certaines opérations ou pertes de substance accidentelles. L'autoplastie, malgré les ressoures nouvelles dues au perfectionnement continuel de ses procédés, ne peut pas dépasser certaines limites; et la greffe animale, malgré les horizons nouveaux que l’expérimentation lui a ouverts depuis trente ans, rencontre à chaque instant des obstacles insurmontables pour les cas où seule elle serait théoriquement applicable. La prothèse a donc encore un immense champ devant elle ; elle restera toujours le moyen nécessaire pour combler certains déficits ou masquer cer¬ taines pertes de substance. Aux membres en particulier, elle permet seule de rétablir, après l’amputation, la forme et la fonction. A la face, c’est par sa combinaison avec l’autoplastie qu'elle doit rendre les plus grands services, soit qu’elle se dissimule sous les lambeaux cutanés qu’elle a pour but de modeler ou de soutenir, soit qu’elle substitue franchement et à ciel ouvert un appareil de même forme et de même couleur à l’organe que la chirurgie plastique a été impuissante à restaurer ou n’a pu refaire qu’en partie.

Depuis cinquante ans, l’art de réparer les défectuosités des arcades dentaires, de la voûte palatine et du voile du palais a fait d'incessants progrès et, dans tous les pays, des den-

II listes habiles ont souvent découragé les chirurgiens qui essayaient de lutter avec eux par la reconstitution autoplas¬ tique des organes absents où malformés. L’ablation et les résections des maxillaires ont aussi donné lieu à l’invention de nombreux appareils prothétiques qui témoignent de l'ingé¬ niosité et de l’habileté de leurs auteurs, en rendant les plus utiles services au point de vue orthopédique et fonctionnel.

Mais jusqu’ici, lorsqu'il s’agissait de réparer les diffor¬ mités de la face qui succédaient à l'ablation totale où à la résection des maxillaires, on attendait la guérison de la plaie opératoire. On ne remplaçait que secondairement Los enlevé, en luttant contre les rétractions cicatricielles déjà formées. On ne pouvait adapter alors une pièce d'égale dimension, car la loge primitive s'était graduellement réduite par le rapprochement concentrique des bords et des faces de la plaie profonde. On n’arrivait par cela même que tardive¬ ment, lentement, et avec beaucoup de peine à la correction de la difformité. Souvent même, on était obligé de se con¬ tenter d'une correction approximative.

C’est pour n’avoir pas à faire ces corrections secondaires qui, avec le temps, deviennent de plus en plus difficiles, que M. Martin a eu l’idée de la prothèse immédiate , c’est-à-dire du remplacement immédiat de l'os enlevé par une pièce prothétique de même forme, qu'il fixe solidement sur les restes de l’os et qui reconstitue d’emblée la forme de la région.

Pratique-t-on par exemple l’ablation de la partie moyenne

du maxillaire inférieur, de tout ce qui est en avant des dents

molaires? Au lieu de se borner, après l’ablation de l’os, à

fixer la langue et à faire la suture de la peau, on remplace

immédiatement l'arc enlevé par un arc de même forme en caoutchouc durci, qu’on fixe solidement par des pointes ou des vis métalliques implantées dans les parties restantes du maxillaire, ou bien par des crochets qui s'adaptent aux dents voisines. On suture ensuite la lèvre et le menton sur la pièce prothétique. L’opération finie, la forme primitive du

III visage est rétablie, et grâce à Tare solide situé en avant, on a en même temps toute facilité pour s'opposer au renver¬ sement de la langue, si cet accident menace de se produire.

La prothèse était donc jusqu'ici mise en œuvre à un moment plus ou moins éloigné de l’opération. Aujourd’hui, elle fait partie de l’opération elle-même, c'est le temps inter¬ médiaire entre l’ablation de l’os et la suture de la peau. Les avantages de cette manière de faire sont tellement évidents qu'il est inutile de les faire ressortir ; il faut seulement se demander s'ils ne sont pas compensés par de graves incon¬ vénients. Est-il prudent de distendre une plaie cavitaire, ou au moins de combler une plaie récente et anfractueuse par un corps étranger qui pourra être l’occasion d'une irritation permanente et d'une rétention septique? En choisissant des corps étrangers aseptiques, incorruptibles et inattaquables par les liquides de l’organisme, et en ne leur donnant pas plus de volume qu’à la partie enlevée, M. Martin a répondu d'avance à la première objection. D’autre part, il prévient l'infection du foyer en creusant dans la pièce elle-même des canaux multiples qui permettent de laver la plaie et de la nettoyer dans ses recoins les plus cachés.

On n’a qu'à parcourir le livre de M. Martin, et l’on verra, par les nombreuses photographies qui y sont repro¬ duites, la perfection de forme qu’on obtient par cette nouvelle méthode de prothèse. Qu’on compare ces figures à celles des sujets qui ont été abandonnés à eux-mêmes après la résection des maxillaires et l'on comprendra tous les avantages de la prothèse immédiate dans le cas où l’âge du sujet et la nature de la lésion doivent faire attacher une importance capitale au côté esthétique de l’opération. C'est dans les lésions trau¬ matiques récentes ou anciennes, dans les nécroses des maxillaires, dans les néoplasmes bénins que la nouvelle méthode de prothèse rendra les plus grands services. Poul¬ ies néoplasmes malins, il en est autrement, surtout dans les cas où la diffusion des lésions n’aurait pas permis de faire une très large ablation des tissus suspects ; toute irritation

IV locale ne pourra alors que favoriser les néoplasies dont les germes auront été laissés au millieu des tissus.

Mais dans les os sains, il est vraiment remarquable de voir comment sont supportées les vis de platine qu'on enfonce dans la subtance osseuse pour fixer l'appareil. C'est toujours sans doute une question d'asepsie, et la propreté du foyer est la condition du succès. Mais par la manière dont est con¬ fectionné l'appareil, la détersion devient facile ; il suffit de faire des lavages fréquents et méthodiques.

Avant M. Martin, on avait bien songé à maintenir les fragments ou à leur interposer un corps étranger, mais l'idée était restée stérile ou n'avait été qu'incomplètement appliquée. Nasmyth avait proposé de fixer les fragments du maxillaire inférieur aux parties correspondantes du maxil¬ laire supérieur. Stanley avait pensé à interposer entre les fragments restants un morceau d'ivoire de même forme que le fragment enlevé ; mais il ne dit pas que son idée ait été mise à exécution. J'avais moi-même depuis longtemps rem¬ placé le maxillaire, après les résections, par des moules en cire ou en gutta-percba percés de trous de part en part pour faciliter l’écoulement du pus et la détersion de la plaie; mais ces appareils, destinés surtout à modeler l'ossification nou¬ velle dans le cas de résection sous-périostée, étaient restés très imparfaits, et je n'avais pas eu l’idée de les fixer dans l'os comme M. Martin l’a fait depuis ; or, c'est cette fixation qui dans le cas présent, assure le succès de la méthode.

Le même principe a été appliqué à la rhinoplastie. Cons¬ truire, bâtir un nez avec la peau et les parties molles sur un support en platine fixé d'une manière invariable dans les os voisins, telle est l’idée de la méthode de rhinoplastie que M. Martin a appliquée pour la première fois sur un malade de Létiévant en 1877, et dont M. Poncet a communiqué un bel exemple au Congrès de Nancy en 188G. C’est une heu¬ reuse combinaison de l’autoplastie avec la prothèse.

Tous les chirurgiens ont eu l’idée de soutenir pendant un temps plus ou moins long le nez après la rhinoplastie.

V

Dans les opérations que j’ai faites en grand nombre autrefois, j’employais les soutiens les plus variés, depuis les supports métalliques ou en caoutchouc durci jusqu'à de petits ballons à air. Je m'en servais pendant plusieurs mois pour modeler le nouvel organe et le soutenir jusqu'à la consoli¬ dation des lambeaux ostéo-périostiques; mais personne, que je sache, n'avait eu l’idée d'implanter dans le pourtour osseux des fosses nasales des charpentes métalliques qui devaient y rester indéfiniment et servir de soutien au nez dont on ne pouvait refaire le squelette.

Il vaut mieux sans doute avoir un support osseux pris sur le sujet lui-même, quand on peut l'obtenir par la combinai¬ son de l’ostéoplastie périostique et de l’ostéoplastie directe. Mais, comme il est souvent impossible de trouver autour du nez les éléments de cette charpente, la rhinoplastie sur sup¬ port métallique permanent constitue un véritable progrès.

On aura alors des nez plus corrects et plus stables dans leur forme, pouvu que le support ne joue pas le rôle d’un corps étranger irritant. Mais, les tissus s’habituent si bien au con¬ tact des corps métalliques que, malgré la pénétration des pointes et la largeur des surfaces recouvertes par la peau cruentée, la tolérance parait parfaite et qu'il ne se produit pas même de suintement appréciable. M. Martin cite des opéra¬ tions qui datent de quatre ans et qui n’ont donné lieu à aucune suppuration consécutive. Il n’y a pas eu de nécrose ni d’hypérostose déformante au niveau des pointes métalliques. Aussi est-il permis d'espérer une tolérance illimitée chez les sujets sains, propres et suffisamment soigneux de leur per¬ sonne.

Ce n'est pas seulement sur la rhinoplastie proprement dite que s’est exercé l’esprit inventif de M. Martin; les diverses difformités du nez ou de la cloison et des autres organes de la face lui ont fourni l’occasion d'imaginer des appareils ingénieux dont le lecteur trouvera la descri¬ ption et le dessin dans le chapitre spécial qui leur est réservé. Il trouvera, en outre, des indications précieuses

VI sur les différentes variétés de nez artificiels et sur les moyens de les fixer sans le secours des lunettes ou autres soutiens apparents.

Presque toutes les observations qui sont le fondement du livre de M. Martin ont été prises dans les différents services des hôpitaux de Lyon, et les sujets en ont été présentés pour la plupart aux sociétés de médecine ou des sciences médi¬ cales. De plus, les résultats en ont toujours été contrôlés le plus loin possible de l'opération, ce qui donne aux diverses observations une valeur démonstrative qu’il est inutile de faire ressortir.

Témoin depuis quinze ans des efforts incessants de M. Martin pour perfectionner la prothèse de la face, je me fais un plaisir de présenter au public le livre qu’il publie aujourd’hui. Je le recommande d’autant, plus que sa lecture laissera, j'en suis persuadé, l'impression d'un esprit droit, consciencieux et véridique, animé du zèle le plus ardent pour les progrès de son art. Plein de dévoue¬ ment pour les opérés de nos hôpitaux auxquels il a toujours prodigué son temps et ses peines, M. Martin s’est attiré la haute estime de tous les chefs de service qui ont trouvé en

lui un collaborateur aussi habile que désintéressé.

Lyon, 10 juin 1889.

Ollier.

Introduction

S’il est une région où la chirurgie conservatrice soit particulièrement indiquée, c’est certainement à la face ainsi qu’à ses parties adjacentes, maxillaires, lèvres, etc.

Là, en effet, il existe des organes qui au point de vue de l’esthétique, et des fonctions qui leur sont dévolues, ne peuvent pas être supprimés ou même altérés sans qu’il en résulte de graves inconvénients. Aussi, la chirurgie, lorsqu’elle s’étend sur cette partie de son territoire, doitelle être éminemment conservatrice et même aller au-delà : être réparatrice. Pour cela, elle empruntera les secours de l’art prothétique qui lui permettra avec ce qui reste des tissus conservés, de rétablir la forme et les fonctions.

Ainsi, quand l’os maxillaire inférieur est réséqué dans une portion de son corps, les parties osseuses restantes sont refoulées en dedans sur les côtés de la langue ; les parties molles du menton se ratatinent, le menton devient petit, ridé, difforme ; la lèvre inférieure se cache derrière les dents supérieures qui restent à découvert ; la langue se meut difficilement ; la parole est pénible, peu com¬ préhensible ; la mastication nulle, la salive se perd et la déglutition même est gênée ; forme et fonctions sont rablement détruites, malgré une opération éminemment conservatrice, la résection.

Mais si une prothèse immédiate vient réparer ces désastres; si un appareil remplace exactement ce qui a été enlevé de la mâchoire en faisant corps avec ce qu’il en reste, les deux segments du maxillaire se fixeront, les parties molles s’étaleront comme auparavant sur leur support naturel, et ainsi seront obtenues la persistance de la forme et la conservation de la fonction.

C'est ce que nous cherchons par l’application d’une prothèse immédiate aux résections des maxillaires. Telle est la méthode nouvelle que nous exposons dans la première partie de notre travail.

Cette méthode nous est absolument personnelle, car toutes les recherches bibliographiques auxquelles nous nous sommes livré sur ce sujet, ne nous ont permis de découvrir que quelques idées théoriques sans application fructueuse. On se rendra compte, en lisant le travail què nous présentons aujourd’hui, que la méthode que nous proposons n’est pas une simple vue de l’esprit. Nous l’avons appliquée un nombre de fois assez considérable, nous avons attendu assez longtemps les résultats définitifs pour pouvoir en présenter une étude sinon complète, du moins absolument démonstrative. Du reste, dans tous les travaux que nous exposons dans cet ouvrage, nous , avons toujours poursuivi le même but ; nous nous sommes efforcé de ne rien publier qui n’aît été sanctionné par le temps, car nous sommes absolument persuadé que les résultats immédiats n’ont qu’une signification médiocre dans l’application d’nne méthode, et que les résultats éloignés seuls doivent entrer en ligne de compte quand il s’agit de porter un jugement sur un procédé.

C’est pour la même raison que nous avons attendu jusqu’à ce jour pour mettre en lumière des faits sur lesquels nos études portent depuis longtemps.

Nous n’avons pas l’intention de présenter dans cet ouvrage un traité de telle ou telle prothèse. Les traités spéciaux s’occupent longuement de ces questions. Nous avons seulement voulu décrire des appareils que nous avons appliqués et qui sont peu ou pas connus.

Différentes parties de notre travail pourront être passibles du reproche de ne présenter que des faits épars, ne constituant pas, à proprement parler, une méthode bien définie. Nous répondrons à cela, que les cas de pro¬ thèse restauratrice de la face diffèrent tellement les uns des autres, qu’il est souvent très difficile d’en former des groupes quelque peu homogènes. Néanmoins nous avons, autant qu’il nous a été possible de le faire, réuni ensemble un certain nombre de faits présentant quelques analogies, pour en dégager une idée.

Dans la première partie de ce travail, nous avons montré, après avoir critiqué les prothèses tardives, tous les avantages que l’on peut retirer d’une prothèse immé¬ diate appliquée aux résections des maxillaires. Nous ne nous sommes pas arrêté au manuel opératoire, car ce point nous paraissait absolument en dehors du cadre dans lequel nous devions nous limiter. Toutefois avec la méthode que nous proposons, certaines incisions, certaines formes de sections osseuses pourraient avanta¬ geusement remplacer celles qui sont classiques. Ainsi pour ne prendre qu’un exemple, si le maxillaire inférieur était scié, non pas perpendiculairement à ses branches, mais en biseau, la fixation et le maintien de nos appa¬ reils seraient notablement simplifiés.

C’est un point de médecine opératoire, que les chirur¬ giens pourront modifier, s’ils acceptent notre méthode.

Un autre point non moins important et que nous avons complètement laissé dans l’ombre, c’est l’utilité de nos appareils de prothèse immédiate dans la chirurgie de. l’armée. C’est là en réalité qu’ils trouvent leurs applica¬ tions les plus précises.

Dans la pratique civile presque toutes les prothèses immédiates que nous appliquons aux résections des maxillaires, s’adressent à des malades opérés pour néo¬ plasmes. La récidive est toujours à craindre, même dans un bref délai et l’on comprend que Ton hésite à appliquer un appareil pour une faible survie, quoique les avantages immédiats qui en résultent soient nombreux.

Au contraire, dans la chirurgie de guerre, les pertes de substance des maxillaires à la suite de balles, d’éclats d’obus, etc, sont relativement fréquentes. Les difformités qui en résultent rendent absolument méconnaissables ceux qui en sont porteurs ; enfin cette infirmité peut mettre des gens jeunes, ayant encore une longue carrière à fournir, dans Pimpossibité de trouver desemplois dans la société, à cause de la répulsion dont ils sont l’objet. Pour ces différentes raisons, nous croyons quê notre méthode de prothèse immédiate qui rétablit la forme et conserve les fonctions qui sont dévolues aux maxillaires, aux lèvres, à la langue, etc, doit non seulement être conseillée, mais encore s’imposer d’une façon absolue.'

Nous ne saurions donc trop engager les chirurgiens de l’armée à entrer dans cette voie, persuadé des avantages considérables qu’en retireraient les mutilés.

Plus tard, lorsque ces heureux résultats seront plus généralement connus, nous espérons que notre méthode se vulgarisera rapidement, et que nos procédés devien¬ dront classiques.

Nous venons de dire que la menace d’une récidive pouvait faire discuter l’opportunité d’une prothèse immé¬ diate. On nous a, en effet, objecté parfois que nos appareils devaient agir au contact des surfaces osseuses comme des corps sinon irritants du moins étrangers, et par là favo¬ riser la récidive.

Nous tenons à faire justice immédiatement de cette objection qui peut être vraie, au point de vue théorique, mais qui cesse absolument de l’être en pratique, pour nos appareils du moins.

En effet, après l’ablation d’une partie sarcomateuse du maxillaire inférieur, nous plaçons un segment de maxillaire identique à celui que l’on a enlevé, et représentant ce qui existait avant le processus néoplasique. Il est construit en caoutchouc pur vulcanisé, sub¬ stance admirablement bien tolérée par les tissus qu’elle n’irrite pas; il est fixé aux fragments osseux assez inti— mément pour empêcher tout frottement, tout mouvement ê pouvant ulcérer les parties voisines; enfin, il est muni de canaux, qui permettront d’irriguer d’une façon antisep¬ tique toutes les surfaces cruentées, et de les débarrasser d’une substance particulièremt irritante, le pus.

Nous ne dirons pas néanmoins que nos appareils empê¬ chent la récidive, ce serait aller trop loin, à propos d’une question encore peu connue; mais qu’on nous accorde qu’il ne la favorise pas. Il suffira du reste, pour se faire une conviction sur ce point, si les vues théoriques que nous venons de signaler, ne suffisent pas, de jeter un coup d’œil sur les observations que nous publions. Des récidives sont survenues, mais leur apparition n’a pas été provoquée plus rapidement parla pose de nos appareils. Dans l’ob¬ servation I, M..., l’application d’une prothèse n’a été faite qu’après trois récidives successives; la quatrième n’est pas survenue plus rapidement que les précédentes.

D’autres part, dans l’observation VIII nous avons appliqué un segmentée maxillaire artificiel sur un malade du professeur Poncet, atteint d’épithélioma du plancher buccal avec propagation au maxillaire. L’ablation des parties malades a été faite largement, un appareil a été placé immédiatement, et aujourd’hui, après trois ans, on ne constate pas de trace d’une récidive que l’on pouvait considérer comme fatale.

Signalons aussi, au point de vue de l’antisepsie, les avantages de nos appareils avec canalisation, quand il s’agit de désinfecter toutes les surfaces cruentées après une résection du maxillaire inférieur ou supérieur. Notons en même temps, pour les pertes de substance qui portent sur le massif maxillaire supérieur, Futilité des pièces en caoutchouc mou et creuses, comme prothèse défini¬ tive. Par leur souplesse, en effet, elles se plient sur elles-mêmes et pénètrent facilement dans une perte de substance qui souvent n’a pas moins de sept à huit centimètres de profondeur, et par leur malléabilité, elles se moulent parfaitement sur les anfractuosités de la cavité qu’elles réduisent à des dimensions normales.

Dans de telles conditions, mastication, déglutition et phonation récupèrent leur mode habituel.

Dans la seconde partie de ce travail qui traite du redres¬ sement tardif des maxillaires inférieurs après résection, nous proposons une méthode qui permet encore le réta¬ blissement de la forme et la conservation de la fonc¬ tion , ce qui doit toujours être notre objectif. Nous met¬ tons cette méthode qui consiste à redresser les fragments déviés, pour interposer entre eux un fragment de maxil¬ laire artificiel, en parallèle avec celle qui laisse subsister les déformations, pour ne corriger que d’une façon mé¬ diocre par une arcade supplémentaire les fonctions de la mastication .

Un autre avantage que présente notre méthode, c’est d’utiliser les dents qui restent sur les fragments osseux et qui au point de vue de la mastication rendent des ser¬ vices bien supérieurs à ceux que fournit une arcade arti¬ ficielle.

La troisième partie traite des diverses restaurations de la face, du nez, des lèvres, des paupières, etc. Là encore, nous n’avons pas suivi dans notre exposition un ordre didactique. Nous nous sommes contenté de rapporter des observations, et de décrire les appareils que nous avons imaginés.

Nous avons montré les difficultés que nous avons ren¬ contrées et les tâtonnements par lesquels nous avons dû passer. Ceux qui s’occupent des prothèses de ce genre, trouveront, dans cette troisième partie, plus d’un rensei¬ gnement qui leur évitera des recherches souvent longues.

Nous signalerons au lecteur, comme particulièrement intéressants, nos appareils redresseurs de nez effondrés et nos nez en céramique. On verra que ces derniers imi¬ tent à s’y méprendre le coloris général de la face, et qu’ils s’harmonisent d’une façon parfaite avec elle. Nous nous sommes longuement appesanti sur les détails tech¬ niques de leur construction, détails qui avec un peu d’habitude permettront aux spécialistes d’obtenir des résultats aussi favorables que les nôtres.

11 est probable que, si tous ceux qui se sont occupés de restauration de la face n’avaient pas souvent gardé pour eux, et dans un but qui n’avait rien de scientifique, cer¬ tains procédés de technique, cette partie de l'art prothé¬ tique aurait probablement réalisé des progrès plus considérables.

On pourra peut-être nous faire le reproche opposé, c’est-à-dire d’insister sur des particularités qui paraissent insignifiantes. 11 n’en est rien : les prothèses de la face sont si délicates qu’il suffit souvent d’un détail insigni¬ fiant pour priver un appareil de la perfection qu’il est suceptible d’acquérir.

Signalons aussi la rhinoplastie sur appareils prothé¬ tiques et le redressement des nez, toujours si difficile à obtenir. Avec les appareils que nous avons imaginés à cet effet et en usant de certaines précautions, on arrivera toujours à un résultat satisfaisant.

Avec la quatrième et dernière partie, nous faisons l’étude d’obturateurs spéciaux, caractérisés par des poches remplies incomplètement de liquides qui peuvent imiter assez bien les fonctions du voile du palais. Nous croyons avoir apporté à ce genre d’appareils un degré de perfec¬ tionnement auquel on n’était pas encore arrivé, car, avec nos pièces obturatrices, on peut obtenir une parole cor¬ recte, présentant son timbre normal.

L’application de ces poches remplies de liquides ne doit pas être limitée aux obturateurs. C’est un mode de pro¬ thèse nouveau, appelé à rendre de grands services toutes les fois qu’on aura à remplacer des organes doués de mobilité.

C’est ainsi que nous avons obtenu des langues, des lèvres artificielles qui jouissent presque de tous les mou¬ vements présentés à l'état normal par les organes qu’elles remplacent.

Tels sont en quelques mots les sujets que nous traitons dans cet ouvrage. Ce sont des faits nouveaux et originaux, mais suffisamment multipliés et assez longuement observés pour être considérés comme sanctionnés par les résultats et consacrés par le temps.

Toute cette étude que nous avons faite des restaurations de la face, mérite bien l’attention des chirurgiens.

— JO —

Quelques-uns, du reste, en ont bien senti l’importance. M. de Saint-Germain, dans une leçon sur les malforma¬ tions de la face dit, en etfet : « L’orthopédie (et nous nous permettons d’y ajouter la prothèse restauratrice de la face) prise à un point de vue élevé, pourrait être consi¬ dérée comme une branche de l’esthétique ; à la connais¬ sance des lois de la beauté, elle joindrait la puissance d’un art supérieur aux beaux-arts eux-mêmes et qu’on pourrait appeler la plastique des êtres vivants. Dans ces conditions, les merveilles qu’un Phidias ou un Raphaël ont créées seront bien inférieures aux résultats, même incomplets, d’une restauration du type de l’espèce humaine dans sa perfection.

Nous nous faisons un devoir agréable de remercier au début de ce travail M. le professeur Ollier, qui, le pre¬ mier en 1874, nous confia Un malade de son service et MM. Valette, Desgranges, Létiévant, qui, à nos débuts nous ont prêté l’appui de leurs noms et le secours de leur talent pour l’application de nos appareils et leur vulgari¬ sation. Nous remercions aussi vivement tous les chirur¬ giens Lyonnais avec qui nous avons eu l’honneur de collaborer.

PREMIERE PARTIE

PROTHÈSE IMMÉDIATE APPLIQUÉE AUX RÉSECTIONS DES MAXILLAIRES INFÉRIEUR ET SUPÉRIEUR

CHAPITRE I Aperçu général de la Méthode nouvelle

Sommaire : But de la prothèse immédiate. Exposé général de la mé¬ thode.

Premier appareil. — Conditions qu’il doit remplir et précautions à prendre dans sa construction. Moyens de fixation; vis et crochets. Cana¬ lisation centrale pour lavages antiseptiques.

Appareil définitif. — Il doit être appliqué immédiatement ou peu de temps après l’enlèvement du premier. En quoi il diffère de l’appareil primitif.

Avantages réalisés par cette méthode.

Mode d’application des pièces prothétiques primitives et définitives. Nécessité d’une antisepsie rigoureuse.

Application de cette méthode aux nécroses et ostéites des maxillaires.

Division du sujet.

Dans ce travail, nous nous proposons d’étudier et de vulgariser un nouveau procédé de prothèse applicable aux résections des maxillaires inférieur et supérieur, et exempt des divers reproches que l’on peut faire aux différentes méthodes employées jusqu’ici.

Notre procédé diffère totalement de ceux qui ont été déjà appliqués, puisque, au lieu d’attendre la cicatrisation complète des parties sectionnées pour appliquer nos appareils, nous faisons de leur application un des temps de l’opération. La pose de nos pièces artificielles constitue un temps intermédiaire entre l’ablation partielle ou totale du maxillaire et la suture des parties molles.

Notre but est donc de remplacer immédiatement la portion osseuse enlevée par un squelette artificiel qui tiendra lieu du squelette naturel. Par ce moyen, nous pourrons remédier aux divers accidents, soit primitifs, soit secondaires, qui accompagnent toute résection des maxillaires.

Pour arriver à ce résultat, nous construisons, après moulage, une pièce artificielle plus grande que la portion qui doit être enlevée. De cette façon, nous pouvons la réduire au moment de l’opération, et la mettre en rapport exact avec ce qui restera des parties saines.

Supposons la tumeur enlevée par une résection, la pièce a été réduite de volume pour remplacer exactement la partie du squelette que Ton vient de réséquer ; comment allons-nous appliquer l’appareil ?

Nous le mettons à la place occupée par l'os enlevé, puisqu'il doit jouer le rôle du squelette naturel. 11 faut, d’autre part, qu’il soit uni à ce qui reste du squelette primitif, d’une façon assez intime pour que celui-ci et l'appareil représentent ensemble la même forme, qu’ils remplissent le même but que le maxillaire entier, avant l’apparition des phénomènes pathologiques.

Cette pièce doit encore remplir d’autres conditions. Elle doit présenter assez de solidité pour résister au tissu cicatriciel toujours si puissant; elle doit, d’autre part, être tolérée facilement par des tissus même enflammés et enfin n’être pas altérée par leur contact.

Pour cela, la pièce prothétique sera fixée soit par des vis seules, soit par des vis et des crochets, quand il reste dans le voisinage de l’appareil quelques dents saines. Au reste, les moyens de fixation diffèrent un peu suivant les cas.

Il faut, avons -nous dit, que la pièce soit facilement supportée par les tissus. Pour remplir cette condition, il est nécessaire que la matière employée à la confection de l’appareil, soit incorruptible en présence de ces tissus ou du pus auquel ils peuvent donner naissance. Il faut d’autre part, qu’elle n’ait pas d’action irritante sur eux. La substance qui remplit ces indications est le caoutchouc pur, durci, sans addition de matière étrangère, sauf le soufre qui sert à la vulcanisation.

Les crochets et les vis qui Axent en place la pièce artificielle sont généralement en or, en platine ou en acier étamé.

L’appareil que nous venons de placer et de fixer aux parties voisines est destiné à rester pendant tout le temps nécessaire à la cicatrisation. Il présentera un système de canalisation sur lequel nous insisterons plus loin, destiné à permettre le lavage facile des surfaces cruentées et par suite, une cicatrisation plus rapide.

Comme il doit, au bout d’un certain temps, être rem¬ placé par une autre pièce plus perfectionnée, il faut qu’on puisse l’ôter facilement, condition obtenue par la division de l’appareil en plusieurs pièces réunies par des tiges fixatrices pour le maxillaire supérieur, et une plaque métallique pour le maxillaire inférieur.

La cicatrisation s’est effectuée. Il s’agit maintenant de remplacer ce premier appareil, qui était surtout destiné à maintenir les parties molles dans leur forme primitive,, par un appareil définitif pouvant s’enlever et se nettoyer facilement, et remplir les diverses fonctions dévolues à un maxillaire sain.

Il ne doit s'écouler que très peu de temps entre la substitution des deux appareils, car les cicatrices ont tou¬ jours de la tendance à se rétracter, à entraîner les parties qui leur sont adjacentes en un mot, à déterminer une irré¬ gularité plus ou moins prononcée de la face.

Si, en effet, il s’écoule quelques jours entre l’enlève¬ ment de la première pièce prothétique et la pose de la seconde, la cicatrice revenant sur elle-même et attirant les parties molles qui ne sont plus maintenues par un appareil, il sera très difficile de placer la seconde pièce à la place occupée par la première, quoiqu’elle présente un volume égal et même inférieur.

C’est aussi pour cette raison qu’il convient que la pre¬ mière pièce prothétique soit un peu plus volumineuse dans

toutes ses dimensions, que le squelette qu’elle est destinée à remplacer.

Plus le premier appareil reste de temps en place, moins on a de difficulté à appliquer le second, car la cicatrice plus ancienne aura moins de tendance à la

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rétraction.

L’appareil définitif a sensiblement la même forme que le premier. Il faut faire toutefois une exception pour la face postérieure de la pièce réprésentant le maxillaire supérieur.