Traité théorique et pratique des maladies des yeux

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HARVARD MEDICAL LIBRARV

IN THE

BOSTON

Preface

L'ophthalmologie a fait depuis quelques années de rapides progrès en France; cependant, il faut le reconnaître, malgré les remarquables publications qui les attestent, cette branche de Part de guérir est encore bien peu connue de la majorité des praticiens. En écrivant cet ouvrage, je n'ai certes pas eu la prétention de faire disparaître les difficultés qui entourent l'étude des affections de l'œil ; j'ai essayé seulement d'en aplanir quelques unes, en publiant consciencieusement les remarques que m'a permis de faire une pratique fort étendue. .Placé à la tête d'une clinique que j'ai fondée pour le traitement spécial des maladies des yeux (1), livré depuis huit ans exclusivement à la pratique et à l'enseignement de rophlhalmologie, j'ai été à même d'observer un très grand nombre de malades, et de soumettre mes idées théoriques et celles des autres à une sévère expérimentation publique.

Dans ce livre, comme dans mes cours, je me suis efforcé de décrire les maladies avec concision; j'ai donné à l'examen diagnostique tout le soin , toute l'attention possible; mais je n'ai pas oublié que le but du praticien est, avant tout, de guérir; aussi me suis-je surtout occupé des applications thérapeutiques. C'est pour ce motif qu'après avoir exposé la symptomatologie, la marche, les terminaisons, l'étiologie des maladies principales (et j'entends par là celles surtout qui se représentent à tout instant dans la pratique) , j'ai eu soin de tracer le traitement avec l'étendue convenable, et d'en donner un résumé succinct, mais suffisant pour fixer l'attention du médecin sur les indications à remplir.

J'ai classé les maladies des yeux d'après l'ordre anatomique , parce que je ne pense pas que dans l'état actuel de la science une autre classification soit possible. On ne trouvera donc pas dans ce livre de description pour les ophthalmies goutteuses , rhumatismales , abdominales , scrofuleuses et autres; cependant on verra que j'ai traité avec soin les signes que les diathèses impriment à la marche des maladies, et que j'en ai tenu compte dans les applications thérapeutiques. Des remarques additionnelles, placées à la suite de la description de plusieurs maladies, feront mieux connaître mon opinion sur ce point.

J'ai divisé mon livre en trois parties :

(1) 1530 malades indigents se sont inscrits à ma clinique pendant l'année 1846 ; dix lits sout réservés aux opérés.

Les registres où se sont inscrits depuis 1842 les médecins étrangers qui ont suivi mes cours de clinique et de chirurgie oculaires, portent près de 700 signatures.

VJII PRÉFACE.

Dans la première , consacrée à l'étude des Maladies des paupières , j'ai décrit deux procédés nouveaux, l'un pour la guérison du trichiasis (fig. 7, pag. 88) , l'autre pour l'extraction des tumeurs des paupières (fig. 8,9,

Dans la seconde partie , beaucoup plus importante que les deux autres , je me suis occupé des Maladies du globe de l'œil , et j'ai successivement traité les affections de chaque membrane en particulier, en suivant l'ordre anatomique. Gomme il est impossible , du moins dans les inflammations aiguës, que la phlogose demeure isolée dans chacune des membranes, j'ai eu soin d'indiquer dans mes descriptions tous les caractères que l'état morbide imprime à l'ensemble du globe. Pour l'iritis, par exemple, non seulement j'ai exposé les différences pathologiques apportées à l'aspect de l'iris par l'inflammation , mais encore j'ai noté les divers symptômes que présentent la capsule, la cornée, la membrane de l'humeur aqueuse , la sclérotique et la conjonctive, etc.

J'ai décrit dans cette partie de l'ouvrage un nouveau procédé pour la réduction des hernies de l'iris (fig. 16 , pag. 398) , un pour l'abaissement de la cataracte (pag. 578) , un autre pour la dilacéralion de la capsule (pag. 58Zt). J'y ai fait représenter des aiguilles pour la paracentèse de l'œil, opération négligée et dont les applications sont pourtant du plus haut intérêt pratique (fig. 65, 66 , pag. 77/t) , et plusieurs instruments nouveaux, tant pour l'opération de la pupille artificielle (fig. 21, pag. Zi56 , fig. 26 , pag. Zi69), que pour celle de la cataracte (fig. kl, pag. 578, fig. 52, pag. 603, fig. 62, pag. 652). L'opération de la pupille artificielle et celle de la cataracte ont été longuement étudiées. Pour ce qui concerne la cataracte, je me suis attaché à décrire non seulement les procédés, mais encore les accidents qui peuvent faire échouer l'opération, les causes qui les produisent , et les moyens de les éviter ou d'y remédier (pag. 61Zt). Afin que ces accidents soient mieux connus , et que les causes en soient plus facilement saisies , j'en ai dressé un tableau synoptique (pag. 63/t ), qui évitera au lecteur d'ennuyeuses recherches. A part Je tableau, j'ai suivi la même méthode pour la pupille artificielle ( voy. pag. ZtZt2 , Zt61 , Z|75 ).

J'ai décrit dans les maladies du corps vitré une affection nouvelle, à laquelle j'ai donné le nom de synchisis étincelanl , à cause du ramollissement du corps vitré et de l'apparition d'étincelles au fond de l'œil.

Enfin, dans la troisième partie, que je n'ai fait qu'ébaucher, j'ai étudié quelques unes des Maladies de V appareil lacrymal. Je me suis particulièrement attaché à la description des affections des points et des conduits, et à celle de l'opération de la tumeur et de la fistule lacrymales.

J'ai disséminé dans cet ouvrage 78 figures gravées sur bois, dans le but de rendre mes descriptions plus intelligibles. J'espère qu'en fixant les idées du lecteur, elles lui seront de quelque utilité.

Paris , 1er avril 18/|7.

TRAITE

THÉORIQUE ET PRATIQUE

DES

MALADIES DES YEUX.

EXAMEN DES YEUX, OU OPHTHALMOSCOP1E.

La recherche des maladies de l'œil exige de la part du praticien l'attention la plus grande , aidée de quelques moyens particuliers d'investigation. La plupart du temps on examine l'œil et ses annexes sans aucune méthode ; c'est là , nous n'en doutons pas, une cause fréquente d'erreurs contre laquelle on ne saurait trop se prémunir.

Nécessité d'examiner le malade à distance.

L'examen de l'œil doit se faire d'abord de loin. Certains strabismes ne se révèlent qu'à distance et disparaissent de près ; et il y a d'autres maladies qui impriment un cachet particulier, non seulement à l'œil, mais même à la démarche, à la physionomie générale du malade; la cataracte, l'amaurose, l'ophthalmie, sont dans ce cas. Ainsi le cataracte incline la tête sur la poitrine, porte un chapeau à larges bords ou une visière, tourne invariablement le dos à la lumière aussitôt qu'il s'en approche un peu, fronce énergiquement les sourcils, et vit ordinairement dans une chambre obscure. Lorsque l'opacité des cristallins n'est complète que depuis peu de temps, il traîne les pieds avec précaution à terre , à la manière d'un homme enfermé la nuit dans une chambre inconnue; mais lorsqu'elle est ancienne, il lève les jambes alternativement, par un grand mouvement de flexion de la cuisse, comme le font les amaurotiques. Si l'on enlève brusquement son chapeau , l'aveugle accuse une grande gêne occasionnée par la lumière, ferme convulsivement les yeux , et se fait un abat-jour de ses deux mains. Quand Tune des cataractes est encore incomplète, le malade a soin que le côté correspondant de son corps soit tourné vers le mur, s'il marche dans la rue.. . En somme, par instinct ou par calcul, il évite la lumière intense par tous les moyens possibles, et recherche une demi-obscurité.

I

Vamaurotique offre un ensemble de symptômes tout différent : il lève les yeux vers le ciel , et renverse la tête en arrière ; ses sourcils sont hauts, comme dans les passions gaies; il tient son corps droit, tout d'une pièce, et légèrement penché en arrière; ses bras, tendus en avant, n'offrent pas cette roideur particulière que présentent ceux du cataracte. Il y a plus d'intelligence chez l'amaurotique pour éviter les obstacles, et jamais dans sa marche, qui est sautillante, il n'applique franchement le talon le premier sur la terre, mais bien toute la face plantaire, ou même les orteils. A chaque pas la cuisse fléchit fortement, le pied reste tendu sur la jambe ; il marche souvent tête nue ; on dirait enfin qu'il cherche à saisir un dernier rayon de lumière. Bon nombre d'amaurotiques sont atteints de paralysie partielle des membres.

Uophthalmie aiguë enfin donne encore un tout autre aspect aux malades : lorsque les deux yeux sont enflammés à la fois, les patients les recouvrent d'un linge, contre lequel ils tiennent les mains posées à plat; leur tête est penchée sur la poitrine; à leur marche on reconnaît la vive souffrance d'un organe ; ils traînent les pieds et marchent avec précaution, en s'appuyant de tout leur poids sur leurs jambes; quelquefois ils poussent des cris ou des soupirs profonds. Lorsqu'un seul œil est affecté, la tête est inclinée fortement du côté malade , et l'organe tenu caché en entier sous la main.

Ces caractères ne sont évidemment pas suffisants pour distinguer l'ophthalmie , la cataracte et l'amaurose ; mais ils suffisent pour avertir le praticien que l'examen du malade à distance peut être d'une certaine utilité pour le diagnostic.

Examen du malade à distance rapprochée.

Quelques précautions sont nécessaires pour examiner le malade de près. Le chirurgien sera un peu plus élevé que le malade , comme cela est recommandé pour l'opération de la cataracte; tous deux, de préférence, se tiendront debout, dans l'angle d'une fenêtre sans rideaux; la lumière sera franche, aussi pure que possible ; on évitera de se placer au soleil , dans le double but de ne point faire souffrir le malade et de se garantir de quelques erreurs qu'une lumière trop intense pourrait faire naître. Autant que possible on fera passer la lumière obliquement par-dessus le nez du malade pendant qu'on examinera l'un des yeux. Lorsqu'il s'agira de rechercher certaines opacités des milieux réfringents , nous verrons plus tard qu'il y aura avantage à s'éloigner de la fenêtre et à placer l'œil dans un demi-jour. Quelle que soit la membrane malade, dès lors qu'elle dépend du globe, le médecin, après avoir apprécié l'état des annexes de l'œil , opp/irpiera rhanmp de ses maina a plat svr les

EXAMEN DES ANNEXES DE l/CElL. 3

tempes du patient, tiendra les deux paupières supérieures abaissées sous chacun de sespouces, et maintiendra dans Y obscurité l'œil qui ne fera point l'objet de ses recherches. De temps en temps il abaissera la paupière supérieure au-devant du globe qu'il examinera , pour éviter de fatiguer le patient; autrement il courrait risque de commettre des erreurs en changeant l'état de la vascularisation de l'organe.

Lorsque le malade est atteint d'une photophobie très aiguë, l'examen doit être très rapide; il faut d'un seul coup d'œil embrasser l'ensemble de l'organe et reconnaître immédiatement l'état de la membrane frappée d'inflammation, autrement il serait impossible de poursuivre les recherches nécessaires au diagnostic. Chez les enfants, et même quelquefois chez les adultes, il n'est pas toujours possible d'écarter les paupières avec les doigts; il est indispensable alors de se servir d'élévateurs pour éloigner l'un de l'autre ces voiles mobiles. De préférence je me sers d'élévateurs pleins dont j'ai donné le modèle à MM. Charrière et Luër.

Les instruments d'optique sont loin d'être toujours indispensables pour l'examen des milieux de l'œil ; une petite loupe suffit ordinairement pour constater quelques lésions très fines dans la cornée, l'iris ou la capsule. L'habitude supplée parfaitement aux verres grossissants, qui ne sont d'une véritable utilité que dans le cas où l'on serait presbyte. Je n'ai point reconnu l'avantage des prismes et des miroirs creux, et cil particulier du miroir oculaire ou ophthalmoscope vanté par M. Carron du Villards (tome I, page 1%). Je ne comprends pas davantage la préférence de ce chirurgien pour la lumière artificielle aidée de ces instruments , pour constater les lésions du corps vitré et de la rétine , la lumière ordinaire suffisant parfaitement dans tous les cas. Je ne parlerai point non plus ici des expériences de Sanson pour le diagnostic de la cataracte, me proposant d'étudier la valeur de ce moyen au § Cataracte pigmentcuse.

Le toucher est souvent d'une grande utilité pour établir le diagnostic ; il sert à distinguer la forme des parties que la vue ne peut atteindre, et certaines tumeurs de l'orbite , aussi bien que les corps étrangers implantés clans cette cavité ou sur un point quelconque des paupières; et quelques tumeurs inflammatoires circonscrites des paupières, s'accompagnant d'un œdème considérable de la conjonctive, ne peuvent être reconnues que de cette manière. Le toucher sert encore à constater le degré de chaleur, de sensibilité, de résistance des parties, etc.

Examen des annexes de l'œil.

Sourcils. — Pâles et faibles chez l'enfant , ces poils se développent et se colorent chez l'adulte. Ils abritent l'œil contre l'intensité de la lumière,

L EXAMEN DES VEUX.

et arrêtent la sueur, la poussière, et les corps étrangers ; chez quelques adultes ils se développent d'une façon démesurée, surtout du côté du nez, et impriment ainsi à la physionomie un remarquable caractère de dureté. On les voit souvent blanchir, s'étioler, et disparaître chez le vieillard.

La chute prématurée des poils du sourcil donne lieu quelquefois à un trouble de la vue qui peut dégénérer en une amblyopie ; il en est de même de leur canilie. Ces circonstances ne doivent pas être oubliées dans l'examen de l'œil. Les sourcils seront examinés sous un autre rapport; ils peuvent être le siège d'éruptions diverses , receler des insectes ou des corps étrangers, masquer des cicatrices, etc. On sait que des blessures faites à cette partie ont été accompagnées de cécité instantanée ou progressive, et qu'assez souvent il y en a eu de mortelles; ce qui s'explique par la lésion des nerfs sus-orbitraires et par le voisinage du cerveau. On s'assurera en conséquence de l'intégrité de ces nerfs; par le toucher, on reconnaîtra s'ils ne seraient pas le siège de douleurs sourdes, ou s'ils ne se trouveraient point comprimés par quelques tumeurs, etc. On a été obligé quelquefois de rouvrir une cicatrice pour diviser complètement un nerf blessé qui donnait lieu à des accidents graves. Sous ce rapport, on doit tenir compte d'une plaie plus ou moins ancienne.

Orbites. — Ils peuvent être le siège de tumeurs qui, situées vers le sommet de la cavité, chassent l'œil en avant et provoquent l'exophthalmos, tandis que, placées à sa base, elles compriment le bulbe, gênent ses mouvements, et occasionnent dans le commencement de la diplopie, et, plus tard, des accidents très graves. Lorsqu'elles sont peu volumineuses, ces tumeurs sont très difficiles à reconnaître; elles sont de diverse nature : elles peuvent être fibreuses, cancéreuses, hydatiques , graisseuses, osseuses, phlegmoneuses ou anévrismatiques, etc. Dans ce dernier cas, l'auscultation donnera beaucoup de certitude au diagnostic. On devra se livrer aux recherches les plus minutieuses pour s'assurer de la nature de l'affection et de son siège. Le mal ne réside pas toujours dans l'orbite; cette cavité peut être diminuée par une compression dont la cause existera tantôt dans les fosses nasales, dans le simis frontal, ou dans le sinus maxillaire ; tantôt dans le sinus sphénoïdal ou dans la cavité même du crâne. Le toucher servira à faire reconnaître la déformation des bords de l'orbite, qu'elle soit produite par une perte de substance, comme la carie , les plaies, la nécrose, ou par les contusions, les fractures directes, ou par contre-coup. Les plaies de l'orbite par instruments piquants seront l'objet d'une attention spéciale à cause de leur excessive gravité. Il sera utile, dans quelques cas, de substituer au toucher l'application d'un stylet ou d'une sonde mousse sur les parties malades;

iawii \ DES ANNEXES DE La n S

on découvre ainsi des lésions que les doigts seuls ne pourraient faire reconnaître.

Paupières, - - Ces voiles mobiles sont tendus, formes et d'un blanc rosé chez l'enfant ; chez le vieillard , ils sonl plissés, flasques et d'une douleur pinson moins terne : il est bon do tenir compte de ces différences dans leur examen.

v. La forme générale des paupières sera étudiée; on on notera l'ampleur (Mi l'étroitesse ; on tiendra compte surtoul de leur épaisseur. Chez tel individu, par exemple , l'hypertrophie de la paupière supérieure fera reconnaître tout d'abord, surtout si elle siège vers le bord libre, une inflammation dos glandes de Méibomius, liée h un épaississemehl de tons les tissus de l'organe; chez tel autre, l'épaississement, réparti d'une manière égale sur tonte la paupière, fera soupçonner la présence de granulations palpébrales pins on moins volumineuses. Dans l'un comme l'autre cas, l'ouverture des paupières, dans le sens vertical , sera diminuée, et la peau qui les recouvre sera d'une couleur rOUge sombre, d'intensité variable.

l>. Le gonflement et la rougeur des paupières si» rattachent fréquemment à une inflammation siégeant dans l'une des membranes du globe. Il n'y a point d'ophthalmie interne on externe, présentant un certain degré d'acuité, qui soit exempte de gonflement palpébral accompagné de rougeur. Il est évident que dans ces cas la cause du mal siège ailleurs, et qu'elle doit être recherchée dans le globe, dans l'orbite on dans l'une dos annexes de l'œil. De mémo que tons les tissus, les paupières sont sujettes aux inflammations, et présentent des abcès étendus on limités; dans ce dernier cas, on pourrait s'en laisser imposer par une infiltration œdémateuse s'étendanl an loin; mais le toucher fera reconnaître le point enflammé et lèvera tons les doutes. Le toucher servira encore à établir un diagnostic différentiel entre l'inflammation, l'œdème et l'emphysème des paupières. Le gonflement et la rongeur sont fréquemment produits par l'érysipèle, les coups, les blessures, les ecchymoses traumatiqnes on spontanées, les éruptions de tontes sortes, etc.

C. Les tumeurs des paupières sont très fréquentes, et, en général, la présence en est facile à constater. Pour quelques unes, la vue est pins Utile que le toucher : il s'agit ici de très petites tumeurs mobiles, aplaties et en forme d'amande, que la pression ferait glisser sansaueunedilïiculté entre le globe et l'orbite. En soulevant doucement la paupière; on les voit ordinairement faire une saillie légère sons la conjonctive palpébro-bulbaire. Quant aux antres tumeurs palpébrales, il ne doit point en être question ici, sinon pour dire que telle lumenr qui en apparence est très saillante sous la peau, l'est en réalité bien davantage du coté de la

6 EXAMEN DES VEUX.

muqueuse, et que c'est là qu'il convient d'en constater le volume et la nature.

D. Les mouvements des paupières présentent des différences pathologiques très nombreuses. En première ligne notons les causes mécaniques qui doivent empêcher ces mouvements : là nous trouverons les brides, les cicatrices de toutes sortes, les tumeurs siégeant dans les paupières mêmes ou dans le voisinage, etc. Rappelons ensuite que toutes les inflammations, qu'elles siègent dans les paupières mêmes, dans le globe, ou dans un point rapproché, réagiront sur elles et en gêneront les mouvements. C'est surtout à la paupière supérieure que ces modifications s'appliquent. Souvent elle sera abaissée à divers degrés , et aura perdu ses mouvements. Cet état est-il congénital , et dû à l'absence du muscle élévateur? Doit-on le rattacher à une plaie, à l'hypertrophie des tissus, ou à une paralysie de la troisième paire de nerfs? Voilà les questions qu'on a à se poser. Les paupières sont-elles au contraire agitées de tremblements particuliers, de clignotements, on recherchera si cet état se lie à une habitude vicieuse ou à quelque lésion nerveuse. Les paupières enfin sont-elles atteintes de mouvements convulsifs , de contractions et de relâchements brusques et alternatifs, on devra noter si rien dans leur état n'explique ce phénomène , et rechercher si un corps étranger ne serait point implanté dans la muqueuse, à moins qu'on ne constate que le fait observé se rattache à quelque lésion particulière de l'encéphale. Est-il nécessaire d'ajouter que dans toutes les inflammations de l'œil avec photophobie , les paupières se rapprocheront instinctivement , pour protéger la rétine et la garantir du contact de la lumière?

E. Les bo?'ds libres des paupières présentent trois choses principales à considérer : 1° la ligne des cils, placée sur l'arête externe du tarse; 2° une surface plane, qui sépare cette rangée de poils de l'arête postérieure ; 3° près de celle-ci , les orifices des glandes de Méibomius. — 1° Les cils peuvent manquer par suite de maladie de leurs bulbes, qui sont souvent le siège d'ulcérations , de trajets fistuleux, communiquant avec les conduits des glandes de Méibomius. La peau du bord libre est alors vascularisée , le tarse hypertrophié. Des croûtes, de petits ulcères, des insectes peuvent encore se trouver à la base des cils, et y causer des accidents , et entre autres l'inflammation des bulbes mêmes. Souvent les cils sont déviés, quoique implantés d'une manière normale; ils sont encore implantés vicieusement , ce qui constitue deux variétés importantes du trichiasis. Reconnaître la présence de ces poils , n'est pas toujours chose facile, parce qu'ils sont souvent enveloppés dans du mucus qui les cache complètement; très souvent ils sont incolores, faibles, et échappent facilement à la vue, On doit alors faire laver l'ceil avec soin ,

EXAMEN DES ANNEXES DE L'ŒIL. 7

appuyer doucement sur la peau de la paupière pour la faire basculer un peu, et dégager ainsi les poils qui pourraient être collés le long du bord palpébral. On suivra avec soin le bord libre des paupières , pour s'assurer s'il n'existe point, indépendamment des cils déviés, quelques poils implantés vicieusement On en trouve quelquefois jusque derrière le tarse. Pour apercevoir facilement ces cils à la paupière supérieure , on fera regarder le malade en haut, à droite et à gauche, de manière à promener la cornée sous le bord delà paupière. Les cils, se détachant alors en blanc sur l'iris , se voient très facilement. On emploie le même moyen pour la paupière inférieure. L'angle interne de l'œil mérite sous ce rapport un examen spécial , la caroncule lacrymale étant fréquemment recouverte de poils très pâles et très fins, qui occasionnent de graves accidents. 2° La surface plane qui sépare les deux arêtes offre deséchancrures , des modifications diverses de forme , que nous nous bornons à indiquer. 3° Les orifices des glandes de Méibomius sont agrandis ou diminués, la sécrétion de ces glandes augmentée ou interrompue. On s'en assure aisément , en augmentant par une pression convenable la courbure naturelle du tarse. Orifices, conduits, glandes, tout cela peut être détruit par une multitude d'affections.

Le bord libre est souvent le siège de phlyctènes , de verrues , de tumeurs inflammatoires ou de mauvaise nature , de calculs , d'ulcérations syphilitiques et autres. Il est fréquemment induré , calleux, renversé en dedans ou en dehors, en totalité ou en partie (entropion, ectropion); dans ce dernier cas , si l'on ordonne au malade de serrer fortement les paupières , l'affection se dessine davantage. J'oubliais de dire que des poux et d'autres parasites occasionnent de très vives démangeaisons aux bords libres des paupières, et que le médecin doit les examiner avec attention.

Tarses. Sont-ils hypertrophiés, ulcérés, roulés sur eux-mêmes en dehors ou en dedans , partiellement ou totalement ? Quelle est la cause de ces désordres ? Contiennent-ils quelques tumeurs ? Leur hypertrophie se rattache-t-elle à une blépharite glanduleuse chronique , à une conjonctivite granuleuse? Leur déformation tient-elle à la présence d'une tumeur, à une perte de substance? Voilà sur quoi doit porter l'examen du praticien.

Membrane semi-lunaire, caroncule. — La membrane semi-lunaire et la caroncule sont-elles enflammées, hypertrophiées , on devra rechercher si elles présentent des ulcérations, des poils ou des corps étrangers. On a trouvé souvent des débris d'insectes parasites , des concrétions pierreuses dans les replis delà membrane semi-lunaire. Il faut, dans ce cas, la déplisser avec un stylet mousse, pour mettre à découvert le petit cul-dc-sac qui existe entre cette membrane et le globe. La caroncule est très colorée chez les individus sanguins et pléthoriques; elle est au contraire fort jrfle , chez les individus anémiques. Si elle a pris un grand volume, on recherchera si Ton a affaire à l'encanthis simplement inflammatoire , ou si des hydatides , des productions fongueuses , cancéreuses mélaniques et autres n'auraient point envahi cet organe.

Appareil lacrymal. — Le globe est-il sec ou humide , paraît-il constamment baigné de larmes? Cette simple remarque suffit le plus souvent pour reconnaître les lésions qui peuvent exister.

Points et conduits lacrymaux. — Ils manquent quelquefois; très souvent ils sont déviés en dehors et ne touchent plus immédiatement le globe, surtout lorsque le malade regarde en haut (je parle ici du point inférieur; il en sera de même pour le supérieur, si le malade regarde en bas ). Dans quelques cas , la paupière tout entière s'éloigne du globe à une étendue à peine visible ; très fréquemment le point lacrymal seul a perdu ses rapports avec le bulbe. On devra rechercher si la cause n'existerait point dans une inflammation légère et chronique de la peau , comme cela a lieu dans la blépharite glandulaire. Lorsque cet état de choses existe, les larmes s'accumulent entre la paupière et l'œil, qui est plus brillant que de coutume, et s'écoulent incessamment sur les joues. Les points lacrymaux peuvent être déchirés, ulcérés; je les ai vus d'un diamètre plus petit qu'à l'état normal, et dans quelques cas, d'un diamètre cinq ou six fois plus grand; il y avait alors maladie du sac.

Les conduits lacrymaux sont quelquefois obstrués par du mucus , et alors considérablement agrandis. Dans un cas, j'en ai extrait une concrétion pierreuse ( voyez mon Mémoire sur les dacryolithes , Annales cVoculist. , tomes VII- VIII). Une autre fois j'y ai trouvé un polype. Assez rarement on les a vus traversés par des poils. Quelquefois ils communiquent ensemble et ne communiquent plus avec le sac , qui se trouve alors rempli de granulations, ou oblitéré de toute autre manière; l'injection avec la seringue d'Ànel est souvent nécessaire pour s'assurer de ces divers états.

Sac lacrymal. — Très souvent les maladies du sac ne sont point apparentes , et l'injection seule des conduits peut les faire reconnaître. Cependant si la dépression naturelle qu'on voit au-dessous du tendon de l'orbiculaire est remplacée par une saillie , qui souvent très faible peut devenir quelquefois très forte , il sera facile de constater un commencement de distension de cet organe , c'est-à-dire une tumeur lacrymale. Dans tous les cas, que cette distension existe ou non, si le malade se plaint d'un larmoiemeut, on exercera, avec l'index, une pression légère et ménagée sur la région du sac lacrymal , et Ton fera souvent refluer ainsi les liquides qu'il contient par les conduits , ou par

EXAMEN DU GLOBE. 9

le nez , selon que la communication avec les narines existera encore , ou sera complètement interceptée. Le cathétérisme du canal par les narines avec les sondes pleines de Gensoul pourra être utile au diagnostic , si , en se formant ou s'introduisant dans cet endroit , des concrétions pierreuses (rhinolithes) ou des corps étrangers sont devenus la cause principale du larmoiement ; on essaiera encore dans quelques cas d'injections avec les sondes creuses , pour s'assurer si le sac est libre dans sa partie inférieure. Il y aura à noter en même temps l'état de la narine du côté malade : très souvent c'est là qu'on trouve le point de départ de la maladie du sac. La boursouflure de la muqueuse nasale , un polype , des granulations , des croûtes sans cesse renaissantes : voilà quelles peuvent être les causes occasionnelles de l'obstruction. D'autres fois la muqueuse sera pâle, parfaitement saine, mais le cornet inférieur sera dévié, etc. Les fractures des os du nez, la présence de corps étrangers, les tumeurs de toute sorte, osseuses et autres, pourront concourir au développement de cette maladie. La fistule sera notée. Le plus souvent, rien n'est plus facile à reconnaître que cette lésion : cependant le chirurgien le plus attentif et le plus exercé peut méconnaître une fistule devenue capillaire, parce qu'elle se cache dans l'un des petits plis de la peau qu'on remarque au-dessous du tendon de l'orbiculaire.

Glande lacrymale. — Il faut constater par la vue et le toucher si elle dépasse le bord externe de l'orbite. Son hypertrophie coïncidant souvent avec une surabondance de larmes, on l'a trouvée cancéreuse, squirrheuse ; dans quelques cas elle contenait des hydatides.

Examen du globe.

Globe en général. — Son volume est-il trop grand ou trop petit? Ses rapports avec les parties voisines sont-ils normaux? Si Ton compare les yeux l'un avec l'autre, l'un est-il plus saillant, plus volumineux que l'autre? Cette anomalie est-elle congéniale ou acquise? Dans ce dernier cas est-elle produite par une tumeur de l'orbite ? De quelle nature est cette tumeur? Existe-t-il une hydrophthalmie , une ophthalmite? Si l'œil est simplement proéminent, cela tient-il à une conformation vicieuse de l'orbite? Au contraire, l'œil est-il plus petit? Il faut noter encore si cet état est congénial ( mycrophthalmos), ou acquis, comme cela arrive pour l'atrophie; il faut rechercher si la tension des bulbes est normale, en les refoulant doucement en arrière au moyen de la pulpe des pouces, et voir si la diminution dans la résistance ti^nt à un commencement d'atrophie ou à une fistule de la cornée.

Mouvements. — On s'assurera si les mouvements des globes, étudiés ensemble , se font de telle sorte que les axes optiques convergent dans toutes les directions. Si la convergence n'est point parfaite , on examinera si c'est à un strabisme simple ou à un strabisme compliqué qu'on a affaire; si ce ne serait point une paralysie musculaire ; si une tumeur ne comprime pas l'un des globes, etc., etc.... Dans tous les cas, et lorsque la divergence axuelle sera constatée , on cachera un œil pour rechercher l'étendue et la direction des mouvements possibles ou impossibles du côté opposé ; on devra savoir si le strabisme , surtout chez les enfants, n'a pas été précédé d'affections du cerveau; s'il coïncide avec une dentition difficile , s'il se rattache à la présence de vers dans les intestins, s'il est intermittent, etc. Dans tous les cas encore , on examinera le malade de loin avant de le voir de près, le strabisme , ainsi que nous l'avons dit au commencement de cet article , ne pouvant être souvent reconnu qu'à distance. S'il s'agit d'un enfant, il sera bon de ne pas trop s'approcher de lui tout d'abord , mais d'attirer son attention en éveillant sa curiosité, en lui montrant quelque joujou. On évitera surtout de le toucher, dans la crainte de l'effrayer et de le faire pleurer, parce qu'alors l'examen deviendrait impossible.