De la phthisie pulmonaire; étude anatomo-pathologique et clinique

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Preface

La phthisie pulmonaire a été, dans ces dernières années, l'objet de travaux nombreux et importants qui ont profondément modifié les opinions généralement acceptées sur cette maladie. II en est résulté, surtout en France, où les idées de notre immortel Laennec avaient pénétré si avant, une incertitude regrettable sur une foule de questions que Ton pouvait croire à jamais résolues. Que doit-on entendre par tubercule? Quelle est la signification précise de la granulation miliaire? Rentre-t-elle dans la phthisie ou constilue-t-elle la lésion d'une maladie spéciale, différente de la tuberculisation ? Que faut-il comprendre sous les dénominations diversement interprétées de phthisie aiguë, phthisie galopante, et d'une manière plus générale, quelles formes , quelles variétés convient-il d'assigner à la maladie ? Quelle est la valeur exacte des différentes causes admises par les auteurs, et que doit-on penser en particulier de la doctrine des métamorphoses diathésiques ? etc. Sur tous ces points et sur beaucoup d'autres encore, les meilleurs observateurs hésitent, partagés entre des affirmations contradictoires, et attendent, pour se prononcer, des éléments nouveaux de conviction.

Sans prétendre avoir résolu toutes les difficultés, nous

IIKRARD ET CORNIL.

Il PRÉFACE.

avons le ferme espoir que ce livre, fruit de longues et persévérantes études, contribuera à dissiper les obscurités qui couvrent un sujet bien digne à tous égards de nos méditations.

L'anatomie pathologique devait, on le comprend, fixer tout d'abord notre attention. Après avoir parcouru les pages nombreuses consacrées à cette partie importante de notre travail, nous pensons que le lecteur ne conservera aucun doute sur ce qu'on doit désormais entendre sous le nom de tubercule. Soyons reconnaissants envers le microscope, qui a montré une fois de plus quels immenses services il peut rendre à la science lorsqu'on ne sépare pas les résultats qu'il donne de ceux que fournit l'étude clinique. C'est le microscope qui a permis d'établir sur des bases que nous croyons inébranlables ce grand fait anatomique, à savoir, que les masses jaunâtres, caséeuses, considérées par Laennec et son école comme tuberculeuses et hétéromorphes, ne sont rien autre chose que des pneumonies lobulairesou lobaires, dans lesquelles les produits exsudés ont subi la dégénératîôh granule-graisseuse ; qu'il n'y a de tubercule que la granulation miliaire semi -transparente ou opaque, lésion primordiale, spécifique et véritablement caractéristique de la diathèse.

Après l'anatomie pathologique, la symplomatologie méritait de longs développements. Il importait en effet de donner aux phénomènes observés une interprétation conforme, aux notions histologiques nouvelles, et d'établir le

PRÉFACE. III

rapport exact des symptômes aux lésions dans tous les grpupes anatomiques que nousoffrela phthisie pulmonaire. Cette étude était presque entièrement à refaire. Elle présente des lacunes inévitables dans les ouvrages, d'ailleurs excellents, des pathologistes français, et d'une autre part elle a été négligée par beaucoup d'auteurs allemands plus préoccupés des recherches microscopiques que de la partie clinique de la maladie.

Les résultats auxquels nous avons été conduits, résultats basés sur plusieurs centaines d'observations dont un grand nombre ont reçu le contrôle indispensable de l'examen nécroscopique, démontrent de la manière la plus nette l'importance majeure de la lésion pulmonaire dans la détermination de la forme et des variétés de la phthisie. Certes, nous ne méconnaissons pas, au point de vue de la subordination des phénomènes aussi bien qu'au point de vue de la bonne direction à imprimer au traitement, la valeur considérable de l'état général, de la diathèse d'où procèdent les manifestations locales, mais il nous a paru nécessaire d'insister sur le rôle prépondérant de ces manifestations dans un moment où des médecins éminents voudraient reléguer les lésions pulmonaires à un rang tout à fait secondaire et chercher en dehors d'elles, dans des transformations hypothétiques des maladies chroniques, la raison presque exclusive des formes de la phthisie.

Pas plus pour la détermination de ces formes que pour l'explication du mode de développement de la maladie, nous

IV PRÉFACE.

ne saurions accepter ces influences mystérieuses et insaisissables, en présence des faits étiologiques si simples et si positifs que nous révèle l'observation clinique.

Nous espérons que ces recherches ne seront pas stériles pour le traitement d'une affection qui, malgré sa curabilité incontestable, fait encore le désespoir de la médecine. L'é- Uide attentive de la marche et de la succession des phénomènes doit, ce nous semble, fortifier le courage du praticien, eu lui montrant qu'il est souvent en son pouvoir de s'opposer, par une hygiène convenable et quelques médicaments appropriés, à l'extension des granulations tuberculeuses et au développement progressif des inflammations pulmonaires qui en sont la conséquence.

Dans le cours de cet ouvrage, nous avons fait souvent appel aux travaux des savants étrangers, particulièrement des savants de l'Allemagne. Loin de nous en défendre, nous le proclamons hautement : c'était pour nous un devoir de reconnaître l'esprit de fine et patiente analyse qui distingue à un si haut degré nos confrères droutre-Rhin, tout en rendant pleine justice aux médecins français qui peuvent â leur tour revendiquer une supériorité marquée dans l'élude clinique.

1" novembre 186fi.

DE l \

PHTHIS1E PULMOiNAlRE

La phthisie pulmonaire a été tort anciennement connue. Une maladie qui imprime à la physionomie un cachet aussi profond et aussi caractéristique ne pouvait échapper au génie observateur des médecins de l'antiquité. Les descriptions qu'ils nous ont laissées de la consomption pulmonaire sont encore aujourd'hui d'une vérité saisissante. Le portrail, en particulier, qu'en a tracé Arétée (1) est devenu classique, et il reste dans la science comme un modèle qui n'a jamais été surpassé.

Toutefois, on le comprend, privés des lumières de l'anatomie pathologique, n'ayant pour se guider que les signes extérieurs souvent infidèles ou insuffisants, les observateurs durent confondre et confondirent en effet sous le nom de plilhisie non-seulement des affections pulmonaires chroniques de nature fort différente, mais encore des maladies étrangères aux organes de la respiration. Aussi vit-on pendant une longue série de siècles l'expression de phthisie

(li Artis medicœ principes. 1517, in-fol., cap. VIII, p. 26, édition de Henri Etienne.

Ilhli \kl> l l I "UN II.. I

2 l\ I RODUCTION HISTOR1Q1 ! .

(de yôwiv, sécher), indistinctemenl appliquée à toutes les maladies qui entraînent le dépérissement du corps, la consomption. On admettait des phthisies nerveuse, gastrique, hépatique, cancéreuse, scorbutique, etc. Plus tard, ce fut uniquemenl au marasme déterminé par les lésions de l'appareil respiratoire que fui réservé le nom de phthisie.

Le mol tubercule n'avait pas alors le sens précis que lui ont assigné les anatomo-pathologistes modernes : dans le langage de Celse, Arétée, Galien, Cœlius Aurélianus, Oribase, Aétius, Alexandre deTr'alles, Paul d'Egine, etc., il signifiai! simplement tumeur, nodosité, quel que lui son siège, quelle que fût sa nature.

On serait tenté de croire cependanl que déjà quelques médecins dans l'antiquité avaient entrevu la cause anatomique de la phthisie pulmonaire. Suivant Hippocrate, la maladie est produite par une tumeur crue, çu^a, se développant dans l< s poumons, puis se ramollissant et amenant. la consomption. Si nous en croyons Frédéric Hoffmann (1), Arétée aurait eu de la phthisie pulmonaire une notion plus précise encore et aurait connu les nodosités tuberculeuses des poumons. Hoffmann prête, en effet, à Arctée cette phrase: « Phthisici, antequam manifestissignis, prsesertim sputo putrido et purulento, se prodit morbus, in pulmonibus lovent tubercula, sive nodos scirrhosos, a materia viscosa latescente atquc in duritiem abeunte, et ita labidi per pluros annos vivunt, antequam in aetum corruptionis vel abcessus transeunt. » Mais nous n'avons trouvé ce passage explicite ni dans l'édition d'Henri Etienne, ni dans celle de Haller.

(t) Frédéric Hoffmann, Opéra omnia. Genève, édii. de Tourdes, p. 2 \5t

INTRODUCTION HI6TORIQ1 i . 3

Quelque imparfaites que fussent sur ce sujet les connaissances anatomiques des médecins anciens, elles ne reçurenl aucun perfectionnemenl pondant toute la durée du moyen âge, de la part des Arabes vainement occupés à copier el à commenter les livres grecs cl romains. Nous sommes forcés de passer plusieurs siècles sous silence pour arriver au momenl <>ù se réveille enfin l'esprit de critique el d'observation.

Les premières données anatomo-pathologiques et cliniques précises sur la phthisie remontent à Félix Plater (1), Ben net (Benedictus) (2) et Théo. Bonet (3). Dans le Sejmlchretum où sont réunis un si grand nombre de faits intéressants, Bonet donne en détail (t. I. p. o97 et suiv.) plusieurs observations avec autopsie, où sont parfaitement décrites les lisions de la tuberculose pulmonaire, les granulations contenant une matière comme sébacée, les cavernes, etc.

Il est facile de s'apercevoir à la lecture de Bonet, et de plusieurs auteurs du xvui1 siècle, de Frédéric Hoffmann (foc. cit.), de Lieutaud (h), de Stark (5), qu'ils ont demandé leur instruction aux ouvertures de cadavres plutôt qu'aux livres poudreux; Hoffmann mentionne un étal particulier

I FeUds Plateri pracceos de cognoscendit , etc. Basileae, 1656. in-4, t. III, p. 474-Û86.

(•2) Tabidorum theatrum. London, 1656, in-8°, 1665, in-J2.

(U) Lieutaud, Précis dp ht médecine pratique. 1776, t. I.

(5) Stark. Londot) médical communteationt, 1784. Vol. 1. p. 321. — The works of the lai< Williams Stark consisting of oUnieal and anatomical observation*. Ed. Caraiîchad Smith Londres, 1788, i ii— i - tl INTR0DUCT10M H1STOKIQUE.

du foie, sans spécifier sa nature. « Hepar magnse molis » el pallidum. »

Morgagni 1 , qui nous a laisse lani de travaux remarquables sur l'anatomie pathologique, n'a pas fait autant pour In phthisie que pour les autres parties de la science. Il croyait cette maladie contagieuse et redoutait les examens cadavériques ; aussi sa description est-elle relativement trèsincomplète.

Pendant que, dans le cours de xviu" siècle, l'anatomie pathologique commençai! à jeter quelque clarté sur l'histoire du tubercule, il semble que d'autres médecins el des plus renommés mettaient leur honneur à l'obscurcir de nouveau. Ainsi Morton (2) reconnaît quatorze espèces de phthisie pulmonaire; Sauvages (3) vingt; Portai (Zi) quatorze. Ces auteurs, pour multiplier ainsi, comme à plaisir, les espèces de phthisie, se tondaient sur la considération de la «anse qui a engendré la maladie, et admettaient sans hésitation l'étiologie la plus hypothétique : par exemple, l'hystérie, la mélancolie, la suppression d'une gonorrhée virulente, le rhumatisme, la goutte, etc.

L'influence lâcheuse de la phthisiologie de Morton se lit sentir pendant toute la seconde moitié du dernier siècle, et opinions curent encore des adhérents au commencement de celui-ci, même après qu'eurent paru les immortels

(i) Morgagni, 22* lettre. Du crachement de sang et des crachats purulente et sordides, édition de V Encyclopédie, l. I, p. 519, 54'2, 1837, in-8. J Richard Morton, Opéra omnia. Lyon, 1737, in-V\ t. I, p. 81-146. (3) Sauvages, Xosologia methodica sistens murborum classes. Amslclodami.

'0 Portai. Observations sur l<i nature et le traitement '/>• la phthisie. Paris, 1792.

ouvrages de Bayle et de Laennec. Nous retrouvons, en effet, dos espèces semblables signalées dans la compen-

diouse pathologie de Joseph Frank (1) qui, avec le vain étalage d'une bibliographie inépuisable, a accumule toutes les erreurs de ses devanciers.

Nous ne ferons que mentionner en passant le nom d<^ quelques médecins qui ont précédé Bayle; qu'est- il resté, en elïet, iU\< ouvrages de Dupréde Lisle (2), de Kaulin (3), de Reid (4), de Marx (5), de Salvadori (6), de Ryan (7), de Whitte (8), de Baumes (9), de Brieude (10) et de Bonnafox de Mallet (11) ? Des travaux d'un ordre supérieur ne tardèrent pas à les plonger dans l'oubli le plus profond.

En 1809, Bayle (12j décrit le premier les tubercules miliaires et la phthisie granuleuse : il admet six espèces de phthisie : 1" tuberculeuse, 2° granuleuse, 3° avec melanose, k° ulcéreuse, 5° calculeuse, 6° cancéreuse. Bien que le cancer du poumon et toutes les formes de la méla-

(1) Joseph Frank, l. IV, p. 228, édition de V Encyclopédie, IS'iO.

2) Dupré de Liste, Traité des maladies de poitrine connues sous le nom de phthisie pulmonaire. Paris, 1769, in-12.

3) Raulin, Traité de la phthisie pulmonaire, 1782, in-8.

[U) Essai/ on the nature and cure of the phthisis pulm. London, 1782, in-S.

(5) Marx, Von der Lungenschinindsucht. Hanovre, 1784, in-8.

(7) An inquiry into the causes, nature and cure of the consumptiun of the lungs. Dublin, 1788, in-8".

(8) Observations on the nature and method of cure of the phthisis pulmonalis, 1792, traduit en français, par Tardy. Paris, 1793, in-8.

(9) Baumes, Traité de la phthisie pulmonaire. Paris, 1798, in-8.

(10) Brieude, Traité de la phthisie pulmonaire. Paris, 1803, in-8, 2 vol. (il) Bonnafox de Mallet, Traité de la phthisie pulmonaire. Paris, 1804,

(12) Bayle, Recherches sur lu phthisie pulmonaire. Paris, 1810, in-S.

C) INTRODUCTION HISTORIQUE,

nosc, non plus que la phthisie ulcéreuse qui n'est autre que la gangrène, uc puissent être aujourd'hui rangés dans la môme classe de maladies que la tuberculisation, bien que ses descriptions soient en général incomplètes, on ne doit pas moins rapporter à Bayle l'honneur d'avoir le premier établi que la nosographie de la phthisie doit être basée sur l'anatomie pathologique, et non, comme on l'avait l'ait jusqu'à lui, sur des considérations écologiques peu précises, sur des symptômes dominants ou sur des complications étrangères à la maladie.

La première espèce de Bayle, la phthisie tuberculeuse, comprend les tubercules, enkystés OU non, qui peuvent être miliaires, crus, ramollis ou ulcérés. Il distingue avec un grand sens cette espèce de la suivante ou phthisie granuleuse, et insiste sur le diagnostic anatomique des tubercules miliaires (1re variété), d'avec les granulations miliaires (2e variété). Celles-ci, dit-il, « sont transparentes, » luisantes... elles paraissent de nature et de consistance » cartilagineuse; leur volume varie depuis la grosseur » d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de blé ; elles » ne sont jamais opaques et ne se fondent pas. Ces divers » caractères les distinguent parfaitement des tubercules » miliaires qui ont le même volume, mais qui sont toujours » gris ou blancs et opaques, et qui finissent par se fondre » en totalité. » Nous avons tenu à citer ce passage ; car nous verrons bientôt, dans les chapitres consacrés à l'anatomie pathologique, que Bayle avait pressenti une partie de la vérité eu ce qui concerne la distinction de la granulation miliaire d'avec la pneumonie tuberculeuse.

Deux années plus tard, Laennec, le génie médical de

INTIH ii"N HISTORIQUE. 7

notre époque, publiait, dam le Dictionnaire des sciences médicales article Anatome pathologique, f. II) ses premières recherches anatomo-pathologiquessurles tubercules. Il les regardait comme des productions accidentelles, c'eslà-dire étrangères à l'état normal et n'ayant pas d'ana» togues dans l'économie animale saine. Dédaignant de réfuter l'hypothèse ancienne que Broussais devait l'aire revivre, à savoir que les tnltcreules sont des masses lymphatiques, il décrivait les modifications si diverses du poumon et des autres organes dans la tuberculose, comme révolution d'une substance unique, accidentelle et sans analogue, la matière tuberculeuse. Il n'existait dès-lors plus pour lui qu'une seule espèce de phthisie, la phthisie tuberculeuse. Nous aurons à discuter sérieusement, et à combaltre, aussi bien avec nos observations particulières, qu'à l'aide djes travaux les plus récents, les opinions de Laennec sur l'anatomie pathologique générale, science qu'en réalité il a créée dans l'article que nous venons de citer. Qu'il nous suffise de dire [tour le moment, que l'histoire des tumeurs telle que l'avait formulée l'illustre professeur du Collège de France, a été la base de l'enseignement jusqu'à ces dernières années; qu'elle a entraîné les premiers micrographes à admettre l'héléromorphisme, la spécificité des cléments des productions morbides; et qu'on peut encore aujourd'hui mesurer ses profondes racines à la résistance qu'on ('prouve à les arracher.

Laennec distinguait, au point de vue a natomo -pathologique, les tubercules pulmonaires en corps isolés et en infilttalions. La première forme présente quatre variétés principales : — l" Tubercules miliaires, 2° tubercules crus, o° granulations tuberculeuses, k" tubercules enkystés.

La seconde forme offre aussi trois variétés : infiltration tuberculeuse informe, grise et jaune.

Partout, pour Laennee, le produit nouveau était constitué par une substance unique, la matière tuberculeuse, grise cl demi-transparente d'abord, puis jaune et opaque. Se fondant sur celte unité de la matière tuberculeuse, il reprochait à Bayle d'avoir regardé les granulations tuberculeuses comme étant d'une nature différente des tubercules miliaires, aussi bien que d'en avoir l'ait des cartilages accidentels; car, dit-il, si cette opinion était l'ondée, on les verrait quelquefois passer à l'état osseux, ce qui ne s'est jamais vu. L'argument de Laennee, connue on peut en juger, ne valait guère mieux que Kasserlion hypothétique de Bayle : car beaucoup de cartilages ne passent jamais à l'état osseux, cl la caractéristique du cartilage nous est donnée par les connaissances histologiques que ni l'un ni l'autre ne pouvaient avoir. Aussi Laennee, et bien d'autres longtemps après lui, sont-ils tombés dans la même erreur que Bayle, en appelant cartilagineux des tissus morbides qui ne le sont pas; les épaississements de la plèvre par exemple. Cependant Laennee est forcément amené lui-même, par la comparaison des granulations tuberculeuses avec les tubercules miliaires, à en faire deux variétés distinctes; bien qu'il ail vu les granulations tuberculeuses devenir opaques et jaunes à leur centre, cl même se ramollir.

Les descriptions anatomo-paihologiques de Laennee sont «l'une exactitude admirable pour tout, ce qu'il est possible de constater à simple vue, mais il ne pouvait prévoir cl deviner les modifications que de nouveaux moyens d'éludé devaient apporter par la suite à la compréhension des lésions analomiques qu'il avait décrites et dénommées. Longtemps, après la mort de Lacnnee, il était réservé à Reinhardt et à Virchow de montrer les différences histologiques si tranchées qui séparent les granulations tuberculeuses de l'infiltration semi-transparente, de l'infiltration grise cl des tubercules miliaires et crus de Laennec; Reinhart, en effet, prouvait, en 1851, que ces dernières lésions ne diffèrent pas au point de vue anatomiquc de ce •pion trouve dans la pneumonie.

Aussi, malgré le retentissement et l'influence des découvertes anatomiques de Laennec, elles ne suffiraient pas à immortaliser son nom s'il n'avait en même temps inventé l'auscultation, admirable moyen qui nous fait apprécier les modifications du poumon comme si elles s'opéraient sous nos yeux, qui nous permet de les voir, malgré les parois thoraciques, comme au travers d'une glace. Broussais reprochait à Laennec de trancher du devin, d'affirmer arec une étonnante intrépidité ce qui se passait à Vinlérieur du corps de ses malades comme s'il y eût été. N'est-ce pas là, en effet, l'exacte vérité, et la plus belle apologie que Broussais put faire de son rival ?

Hroussais {Examen des doctrines, t. II, 1821), avec son immense talent si bien approprié à la polémique, combattit les opinions de Laennec. Pour lui, loin d'être une matière étrangère à l'organisme, la tuberculose n'était autre qu'un mode particulier d'inflammation chronique des poumons. Il reconnaissait (Histoire des phlegmasies chroniques, 4e édition, 1820, t. If, |». 2) deux ordres de phlegmasies chroniques îles poumons; les unes entretenues parl'inflammalion des capillaires sanguins, les autres par l'inflammation des capillaires lymphatiques. Ces dernières constituaient la tuberculisation, el elles étaienl toujours précédées ou accompagnées par la phlogose des vaisseaux capillaires sanguins; ou. en d'autres termes, les inflammations chroniques des voies respiratoires, pneumonies, bronchites, laryngites, pleurésies, causaient le plus souvent la tuberculisation.

Os idées de Broussais n'étaient pas nouvelles. Déjà Baglivi et .Max. Stoll ( l rapportaient la phîhisie à une inflammation latente. Ce dernier dit, en effet : « Si une inllam- » mation des ramifications bronchiques ou une pneumonie » douce (Mi apparence attaque un sujet qui ne s'alite même

» pas, on l'appelle péripneumonie latente elle est sou-

» vent chronique, fréquemment héréditaire cl se termine

> alors parla phthisie Elle a pour causes : 1" celles qui

» sont propres à produire la pleurésie ou la pneumonie ; » 2° quelques autres qui lui sont particulières (et celles-ci » sont plus fréquentes . Elle provient, en effet, d'une pleuro- » pneumonie antécédente non entièrement résolue, d'un ea- » catarrhe devenu inflammatoire par négligence, etc. » Telle est aussi l'opinion de Lepeeq de la Clôture, de Pujol, etc.

1. 'assertion erronée de Broussais, qui place les tubercules dans le système lymphatique , était aussi une hypothèse très-ancienne, formulée par plusieurs auteurs ^'^ deux derniers siècles, R. Mead,en particulier, qui les regardaient comme des glandes lymphatiques scrofuleuses.

Ces deux points essentiels de la doctrine de Broussais,

i Cités par M. Bouillaud, Clinique médicale, i. III. 1837.

l'irritation regardée comme la cause, nue production lymphatique comme l'effet dans la tuberculose pulmonaire, ont tenu depuis lors jusqu'à nos jours une grande place dans l'histoire de cette affection; nous en verrons bientôt le reflet dans les idées toutes récentes professées par Virchow et Foërster.

Par le court exposé qui précède, on peut juger i\e> différences profondes qui, sur cette question du tubercule, séparaient Broussais de Laennec. Suivant Broussais, les tubercules, regardés par Laennec comme des produits étrangers à l'organisme, qui s'y développent, se ramollissant et passent par toute la série de leurs phases rétrogrades, étaient des créations ontologiques; suivant Laennec, l'irritation de Broussais, ou exaltation des propriétés vitales, regardée comme la cause de toutes les maladies, était une hypothèse peu probable : les adversaires se combattaient avec les mêmes armes. Tous les (Icaw, en prenant leurs hypothèses pour des réalités absolues, s'éloignaient de l'observation positive. La lutte fut ardente, passionnée même; on pourrait presque dire, tant fut grande l'influence exercée par ces deux puissants génies, qu'elle se prolongea longtemps après leur mort et qu'elle dure encore de nos jours. Ne retrouvet-on pas en définitive la pensée de Laennec ou celle de Broussais au fond de toutes les opinions qui. depuis ce duel mémorable, ont surgi dans la science? N'est-ce pas toujours le tubercule considéré comme une production accidentelle, une néoplasie hélérumorphe , ou bien une altération des tissus sous l'influence de l'irritation , un processus irritatif?

M. Louis, dans sa monographie qui esi restée un modèle <l'ohservalio!i rigoureuse, se rangea complètement aux vues générales de Laennec. Il publia en 1825 (1) le résultai de ses consciencieuses recherches basées sur l'analyse de 107 observations suivies d'autopsie; il décrit les lésions anatomiques du poumon et de tous les organes dis phthisiques avec une admirable exactitude. Il formule en chiffres la fréquence des altérations tuberculeuses i\e^ divers organes, précise la nature graisseuse de l'altération du foie, et pose ces deux lois qui ont rencontré de bien rares exceptions : 1° les tubercules siègent primitivement au sommet des poumons, et ils y sont toujours plus anciens qu'à la buse; 2° il n'y a pas d'organe atteint de tubercules sans que le poumon ne le soit lui-même.

De son côté, M. Andral, dans sa Clinique médicale (t. III, lr'' édition. 1826), et dans son Précis d'anatomie pathologique (l I, p. Û07-Û38, et t. Il, p. 537, 1829), nous donnait l'histoire clinique et anatomique de la tuberculisation basée sur ses observations personnelles, cl il recommençai! le travail de Laennec, aussi bien en auscultation qu'en anatomie pathologique, en le corrigeant et l'augmentant. L'illustre professeur s'éloignait beaucoup des idées i\e Laennec dans sa compréhension générale de la tuberculose. 11 ne regardait pas la matière tuberculeuse comme un corps étranger, jouissant d'une individualité propre, mais seulement comme un produit de sécrétion morbide non organisable qu'il classait à côté du pus. Il ne croyait pas avec Laennec que les. tubercules commençassent par des gra-

i Louis, Recherches anatomo-pathologiqiies sur la phthisie, 1825.

uulations semi-transparentes, et encore moins, comme le voulait Baron, par une vésicule transparente hydatiforme. Pour lui, le tubercule est un corps opaque, blanc, jaunâtre, friable, arrondi, sans trace d'organisation, qui peut subir deux sortes de transformations : 1° la transformation purulente; "1" la transformation crétacée. La transformation purulente ou ramollissement du tubercule était due, suivant l'opinion émise par Lombard, de Genève Thèse inaugurale, Paris, 1827), à ce que ses particules agissant comme corps étrangers sur les parties saines voisines, y déterminaient une sécrétion de pus qui se mélangeait lui-même au tubercule pour le désagréger.

Relativement aux causes dt>> tubercules, M. Àndral faisait, à l'exemple de Broussais, jouer un grand rôle aux bronchites, aux laryngites et aux congestions, même aux hémorrhagies du parenchyme pulmonaire. Il se rapprochait de la médecine physiologique, et pour caractériser le phénomène essentiel de la luberculisation, il empruntai! à la physiologie le mot de sécrétion. Cette dénomination. nous devons le dire, n'était pas exacte, car la matière qui constitue les tubercules n'est pas une sécrétion simple d'une substance organique, mais consiste essentiellement dans la genèse d'éléments figurés nouveaux qui possèdent eu eux-mêmes toutes les propriétés vitales de naissance, de nutrition, d'accroissement, de reproduction et de destruction.

A la même époque, M. le professeur Cru veilhier publiait ses premiers travaux sur la question qui nous occupe. Il émettait cette opinion, qu'avant que le tubercule se présentât comme wu corps dur, on pouvait .-aisir dans son l/l INTRODUCTION IIIHOKIOU ,

existence une période moins avancée, dans laquelle ce tubercule était encore liquide à l'état de pus. M. Cruveilhier s'appuyait en cela sur les résultats d'injeeiions de mercure dans les bronches au moyen desquelles i! obtenait de petits points opaques puriformes d'abord, puis jaunes qu; lui semblaient être des tubercules (1). Nous aurons plus lard à revenir sur ces expériences et à les interpréter. Quoi qu'il en soit, notre cher et vénéré maître \i. Cruveilhier n'hésitait pas à regarder les altérations anatomiques des tuberculeux comme un mode particulier d'inflammation, et comme telles, il les a placées dans sa dix-septième classe, consacrée aux inflammations {"2).

Il distingue au point de vue anatomique : 1° les granulations miliaires solitaires; 2° les granulations miliaires groupées, ou tubercules ; 3° les tubercules groupés, agrégats tuberculeux, ou matière tuberculeuse infiltrée; h" les cavernes tuberculeuses. Pour lui, les tubercules ne sont autre chose qu'un groupe de granulations miliaires et la tuberculose infiltrée, un agrégat de gros tubercules. Pour lui comme pour Magendie (8), les granulations et l'infiltration tuberculeuses siègent dans les alvéoles pulmonaires, cl les excavations résultent de l'association d'une phlegmasie purulente avec la phlegmasie tuberculeuse. Non-seulement M. Cruveilhier regarde les inflammations des bronches cl des poumons comme une cause fréquente des tubercules qui ne sont eux-mêmes qu'un mode particulier d'inflammation, mais encore il fait jouer à la pneumonie un rôle

(l) Nouvelle bibliothèque médicale, septembre et novembre I j Craveilhier, Traité d'anatomie pathologique générale, t. IV, p. Magendie, Journal de physiologie expérimentale, t. I, p. 82, 1821.

in i roui • i ion m- roKiQi i . 15

capital dans la marche de la phthisie. U'esl toujours la pneumonie qui, pourlui, détermine la fièvre el toutlecortégc desgraves symptômes qui conduisenl le malade au tombeau; c'est la pneumonie suppurée qui constitue la période de ramollissemenl des tubercules, la matière tuberculeuse ne pouvant se ramollir que par son mélange avec le pus. Aussi, suivant M. Cruveilhier, les tubercules peuvent guérir (1): « Prévenez la pJdegmasie, dit-il, et vous yuérirez vos malades. » Nous aurons à revenir bien des fois dans le cours de cet ouvrage sur les travaux de l'éminenl professeur qui a, plus que tout autre, dans le cours de sa (arrière si bien remplie, contribué à faire de l'anatomie pathologique une science positive.

M. le professeur Bouillaud (~2) enrichit la science d'observations nouvelles, et se rangea pleinement à l'opinion île Broussaifi en considérant la pbthisie comme une inflammation chronique.

.M. le professeur Natalis Guillol 3 précisa, mieux qu'on ne l'avait fait avant lui, le mode de début des granulations miliaires, leur siège au-dessous de la membrane muqueuse des plus fines divisions bronchiques, leur ulcération, point de départ des excavations caverneuses, et indiqua d'une façon complète la disposition nouvelle que prennent les vaisseaux pulmonaires et bronchiques des poumons tuberculeux.

A l'étranger paraissaient . eu même temps, les intéres-

(1) D.ins sa iliose d'agrégation, M. Cruveilhier avait soutenu négaiheniont, on 18'23, la question suivante : a An omntê pulmonum excavatio in sanibilisl »

(2) Clinique médicale, t. III. 1

/' • ription des vaisseaux, oi<-.. in VExpérien e, ', 1, iSLiS.

santés recherches de Schroeder van der Kolk (1), Delmazonne (2), Becker(3), très-bien résumées dans l'important article du Compendium de médecine de MM. Momicrct et Fleurv.

En moins de Ironie ans, avec les travaux de Bayle, Laennee,Broussais,deMM.Louis,Cruveilhier,Andral,etc., l'histoire de la tuberculisation pulmonaire avait complètement changé de face et fait plus de progrès que depuis les premiers âges de la médecine. La physiologie et l'analomie pathologique semblaient avoir dit leur dernier mot sur cette question avec les moyens d'étude dont on avait disposé jusque-là.

L'application des instruments grossissants aux recherches anatomo-pathologiques, la création de sciences nouvelles, nées de l'emploi du microscope, l'histologie et surtout l'histogenèse, ou élude des éléments anatomiques et de leur développement dans l'embryon, devaient bientôt ouvrir un plus large champ à l'observation, et reculer, en les précisant, les limites de l'inconnu. Le microscope créait une anatomie générale toute nouvelle, basée sur la connaissance des éléments qui constituent les tissus organisés; il pénétrait dans la structure intime de chacun des organes dont il éclairait les fonctions ; il donnait à la biologie une physiologie générale, consistant dans l'étude des propriétés des éléments anatomiques, enseignée actuellement avec tant de succès par Kôlliker à Wurtzbourg, M. Claude

(2) Repertor. di med. Turin, 1820.

Bernard à la Faculté des sciences, M. Ch. Robin à la faculté de médecine.

Dans la biologie, toul s'enchaîne et se lie; des notions anatomiques nouvelles entraînent à leur suite des découvrîtes physiologiques ri des applications à la pathologie: le mouvement médical des trente premières années de notre siècle était la conséquence directe des données fournies par l'anatomie générale de Bichat: à son tour, l'anatomie générale, née de l'emploi du microscope, a créé une anatomie pathologique générale, qui comprend l'étude des altérations des éléments et des tissus, fondée sur des bases nouvelles ; l'anatomie spéciale née de l'histologie a servi de fondement à une nouvelle anatomie pathologique spéciale.

.Mais au début des études microscopiques, l'histologie pathologique eut le tort de s'affirmer prématurément, avant que l'histologie normale fût bien connue. C'était renverser l'ordre naturel des choses. Une autre cause ne pouvait manquer aussi d'égarer les esprits : c'était l'opinion préconçue, émise par Laennec, transmise par M. Louis et la Société médicale d'observation, que les lésions tuberculeuses des poumons étaient des productions accidentelles étrangères a l'organisme. On chercha donc à assigner «à chacun de ces produits, supposés étrangers à l'organisme, des caractères microscopiques distincts; on désirait avant tout que chacune des grandes divisions de la pathologie générale, inflammation, tubercule, cancer, sic., possédât un élément distinctif. Les éléments anatomiques des tubercules parurent sans analogie dans l'économie normale, et Lebert décrivit, en 18ù/i, comme hétéromorphes.