Traité pratique d'auscultation : ou, Exposé méthodique des diverses applications de ce mode d'examen à l'état physiologique et morbide de l'économie; suivi d'un précis de percussion

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BOOK^

Préface

A peine l'auscultation eut-elle été créée par le génie de Laennec , qu'elle fut accueillie comme une des découvertes les plus précieuses par tous ceux qui s'intéressent au progrès de la médecine. Les services signalés qu'elle rend à la science du diagnostic ne purent être révoqués en doute par quiconque voulut prendre la peine de s'initier aux procédés de la nouvelle méthode. Elle était sortie trop grande des mains de son inventeur pour ne pas frapper tout d'abord les esprits impartiaux. L'émulation qu'elle fit naître , les efforts qui furent tentés depuis, soit pour en préciser davantage les résultats, soit pour en agrandir le

VI PRÉFACE.

domaine, sont une preuve de son importance ; et l'extension que les observateurs lui ont donnée, les heureuses applications qui en ont été faites à l'étude plus exacte et plus complète des maladies de l'appareil circulatoire, à l'obstétrique et à la chirurgie , témoignent encore de la forcé d'impulsion qu'elle a imprimée à touie la science médicale.

Nourris de la méditation du magnifique ouvrage de Laennec, nous nous sommes, depuis longtemps, livrés avec ardeur à la pratique de l'auscultation ; après avoir, pendant plusieurs années, exposé dans des leçons orales les principes de la stéthoscopie, après en avoir enseigné l'application au lit du malade, nous avons pensé qu'un livre pourrait encore en faciliter l'étude, et en propager la connaissance. Il nous a paru utile de réunir dans un traité les préceptes de Laennec, les faits qu'il a trouvés, et les découvertes nouvelles, résultat du travail des observateurs de tous les pays.

Nous ne nous sommes pas bornés d'ailleurs à rassembler ces éléments épars de la science : tous deux médecins des hôpitaux, et voués à l'observation clinique, nous avons mis du nôtre dans ce traité, et par la critique des faitsdont se compose l'auscultation, etpar quelques décou-

PRÉFACE. VII

ver les nouvelles : les recherches que nous avons consignées dans plusieurs chapitres, et principalement dans ceux qui traitent des signes stéthoscopiques fournis par les maladies du larynx, du coeur, de l'aorte, etc., montreront que nous aussi, nous avons apporté quelques matériaux à la construction de l'édifice com-

La forme à donner à ce livre nous a paru un point important : si, d'une part, nous avons pris à tâche de classer avec méthode et dans un ordre rigoureusement logique , les nombreux phénomènes d'auscultation , d'autre part, nous avons soigneusement cherché la clarté et la concision du langage. Persuadés qu'il est impossible de représenter par des mots toutes les nuances des sensations, nous nous sommes attachés plutôt à restreindre qu'à augmenter la nomenclature stéthoscopique ; nous avons été sobres de dénominations nouvelles, de subdivisions infinies, dans la crainte qu'au milieu de détails trop multipliés et trop minutieux on ne perdît de vue les principes fondamentaux.

Dans l'étude des signes qui arrivent à l'intelligence du médecin par l'intermédiaire de l'ouïe, nous avons eu soin d'établir d'abord

b

VIII PRÉFACE.

les règles dont la pratique importe à la perception exacte des sensations; puis nous avons décrit les phénomènes sonores perceptibles à l'état physiologique et à l'état pathologique. Alors, étant donné un bruit morbide particulier, nous l'avons examiné successivement dans sa synonymie, dans ses caractères, son diagnostic différentiel, son mécanisme, sa signification et enfin dans sa valeur sémiologique.

On voit que ce cadre méthodique comprend toutes les considérations relatives à l'appréciation complète des phénomènes stéthoscopiques. Nous avons étudié chaque signe comme on le fait en sémiologie pour les différents symptômes morbides, la douleur, la dyspnée, le vomissement, etc. ; et c'est le point de vue sémiotique proprement dit qui a particulièrement fixé notre attention. Après avoir, par exemple, tracé les caractères d'un râle, nous en avons précisé la signification pathologique, et signalé non-seulement les maladies où il se rencontre (indication à laquelle se sont généralement bornés les auteurs de traités d'auscultation), mais encore le degré de fréquence du fhonchus, ses formes spéciales dans ces affections diverses, et son siège habituel dans tel ou tel point du thorax, d'après le

PRÉFACE. IX

degré de fréquence des lésions, la nature des altérations anatomiques, et d'après leur siège le plus ordinaire dans telle ou telle région de la poitrine.

C'est ainsi que nous avons pu, dans la plupart des cas, déterminer la valeur diagnostique des signes révélés par le stéthoscope, soit la valeur absolue du fait acoustique indépendamment de toute circonstance accessoire, soit sa valeur relative, c'est-à-dire l'importance sémiotïque du phénomène rapproché d'un plus ou moins grand nombre de circonstances concomitantes. C'est ainsi qu'au moyen de l'étude abstraite du signe physique perçu par l'oreille, et de l'examen simultané et comparatif des autres phénomènes sensibles ou rationnels, nous avons cru pouvoir établir certaines lois d' auscultation, basées soit sur les données de la statistique, soit plus souvent sur la connaissance des lois de la pathologie ou de l'anatomie morbide, formules générales faciles à retenir, et dont l'application nous semble d'une grande importance pour la rapidité et la certitude du diagnostic.

Si pour l'interprétation du mécanisme de production des phénomènes sonores , il nous a fallu toucher à des questions de physique,

X PRÉFACE.

nous ne l'avons fait qu'avec une grande réserve. N'attachant qu'une importance secondaire aux explications théoriques, nous avons tâché de prendre pour point de départ le résultat des expériences, soit les nôtres, soit celles des autres observateurs; et lorsque ces données expérimentales faisaient défaut, nous nous sommes décidés pour l'hypothèse la plus rationnelle, pour celle qui concordait le mieux avec la disposition matérielle des milieux où se passe le phénomène, et qui s'appuyait sur les notions fournies par la pathologie.

L'accueil favorable fait à notre livre, qui est traduit en plusieurs langues, a été pour nous un encouragement à redoubler d'efforts ; et, loin de nous contenter d'une réimpression pure et simple, nous avons consacré à cette nouvelle édition autant de soins qu'aux précédentes. Non-seulement nous avons mis à profit les travaux les meilleurs et les plus récents, publiés en Europe et en Amérique, mais encore à des recherches approfondies nous avons ajouté les résultats d'une étude clinique persévérante, afin de rendre cet ouvrage de plus en plus digne des suffrages bienveillants qui ne lui ont pas manqué.

Pour simplifier le travail des commençants, et pour que les faits principaux fussent plus

PRÉFACE. XI

saillants et plus facilement saisis, nous avons mis à la fin de notre livre un résumé des signes stélhoscopiques. Nous engageons ceux qui sont tout à fait novices en auscultation, à se tenir d'abord à ce précis, sauf plus tard, lorsque leurs sens seront plus exercés et leurs connaissances médicales plus étendues, à recourir aux développements, soit pour éclaircir des points douteux, soit pour compléter leurs premières notions.

En faisant suivre le résumé de l'auscultaiion d'un appendice où sont exposées succinctement les notions principales relatives à la percussion, nous n'avons pas eu la prétention de composer en si peu de pages un traité de plessimétrie. Mais, comme dans la pratique les deux méthodes se prêtent constamment un mutuel secours, nous avons pensé que le rapprochement de leurs données et l'exposition pour ainsi dire simultanée de leurs résultais pourraient faciliter l'élude du diagnostic physique des maladies.

Répétons, en terminant, ce que nous disions dans la première édition de cet ouvrage :

Nous avons étudié les faits sans idée préconçue, sans préoccupation de systèmes, comme sans acception de personnes ; nous les avons

b.

XII PREFACE.

dits avec sincérité ; et quand nous avons combattu des opinions qui étaient en opposition avec les nôtres, nous espérons l'avoir fait avec la mesure de langage qui convient aux discussions scientifiques. En toute chose, nous n'avons eu qu'un but, l'utilité ; qu'un mobile, l'amour de la vérité. Aussi voulons-nous garder notre liberté de penser, convaincus dans nos opinions, et cependant prêts à les modifier, si nos propres recherches ou si celles des autres venaient à nous démontrer que la vérité est ailleurs. Changer dans ce cas, n'est-ce pas suivre le progrès? et c'est vers le progrès que tendront toujours nos efforts.

Barth. Henri Roger.

Table Des Matières

Prolégomènes page 1

Division 24

SECTION I. AUSCULTATION DE LA POITRINE, ib

Chai\ I. Auscultation de l'appareil respiratoire. 25

Art. I. Murmure respiratoire, ib.

§ I. Règles particulières . ib.

§ II. Phénomènes physiologiques : respiration

normale 30

1° Altérations d'intensité du bruit respiratoire 55

A. Respiration forte, supplémentaire. . ib.

B. Respiration faible. " 57

C. Respiration nulle 65

A. Respiration rude ib.

B. Respiration bronchique ou tubaire.. 85

C. Respiration caverneuse 107

D. Respiration amphorique. .... 111 IV° Bruits anormaux de la respiration. . . 122

1er genre : Bruit de frottement. . . . 124

2e genre : Râles. . 131

1er groupe : Râles secs ou vibrants . . 136

XIV TABLE DES MATIERES.

Râle sonore (sibilant, ronflant).. . . '"•

2e groupe : Râles humides ou huileux.. 144

A. Râle crépitant w.

B. Râle sous-crépilant 152

C. Râle caverneux 163

Bruitsdecraquement, de froissement, etc. 169

Art. II. Auscultation de la voix 174

§ I. Règles particulières ib.

Aulophonic «S.

A. Retentissement exagéré de la voix. . . 186

B. Voix bronchique, ou bronchophonie.. . 188

C. Voix chevrotante, ou égophonie. . . 194

D. Voix caverneuse, ou pectoriloquie. ■ . 204

E. Voix amphorique 212

Art. III. Auscultation de la toux 214

A. Toux bronchique, ou tubaire. ... 221

B. Toux caverneuse 222

C. Toux amphorique 224

Tintement métallique ib.

Bruit de fluctuation thoracique 248

Art. IV. Auscultation du larynx 253

Phénomènes pathologiques ib.

Chaf. II. Auscultation de l'appareil circulatoire. 270

Art. I. Auscultation du cœur ib.

§ I. Règles particulières ib.

TABLE DES MATIÈRES. XV

I" Altérations de siège, ou déplacements des

bruits du cœur 384

11° Altérations de l'étendue des bruits. . . 387

111° Altérations d'intensilé 390

IV° Altérations de rhythme 392

1" Fréquence 393

2" Ordre de succession : intermittence, etc. 397

3° Nombre des bruits 401

V° Altérations de timbre et de caractère. . 409

Tintement métallique du cœur. ... 411

Vl° Bruits anormaux du cœur 414

1er genre : Bruits de souffle 416

A. Bruit de souffle doux ib.

B. Bruits de râpe, de lime, de scie. . 448

C. Bruits musicaux 452

2e genre : Bruits de frottement. 454

Frôlement, craquement, bruit de cuir

neuf, râclement 456

Art. II. Auscultation des gros vaisseaux. . . 465

§ I. Règles 467

A. Aorte ib.

B. Artères 472

C. Veines 475

1° Bruits aortiques 479

II* Bruits vasculaires 491

A. Bruits artériels 493

a. Bruit de souffle intermittent. . . 494

b. Bruit de râpe 495

c. Bruissement ib.

B. Bruits vasculaires veineux et mixtes. 499

XVI TABLE DES MATIÈRES.

a. Murmure continu simple. . . . 500

b. Souffle à double courant (bruit de diable).. . • 502

c. Bruits musicaux 504

SECTION II. AUSCULTATION DE L'ABDOMEN. 521 Règles 522

Maladies du péritoine. — Frottement péritonéal. ib.

Maladies de l'estomac 529

Maladies des intestins. •.•.... 530

Maladies du foie et de la vésicule biliaire. . 531

Maladies de la rate, des reins 536

Maladies de la vessie S37

Maladies de l'utérus et des ovaires. . . . 540

Maladies des gros vaisseaux de l'abdomen. . 541

SECTION III. AUSCULTATION DE LA TÊTE. ib. Phénomènes physiologiques ib

Maladies de l'encéphale 542

Maladies de l'oreille S4S

SECTION IV. AUSCULTATION DES MEMBRES. 548 Maladies du système vasculaire ib

Maladies des parties molles, des articulations

et des os 551

Auscultation appliquée à la grossesse. . . . 555

Règles 556

Phénomènes stéthoscopiques 558

A. Souffle utérin 559

B. Bruits de déplacement du fœtus. . . 575

C. Bruits du cœur fœtal .577

TABLE DES MATIÈRES. XVII

Poumon ib.

Larynx 61b

Cœur 617

Vaisseaux. 631

Tèle 637

Membres 638

Grossesse . , . . ib.

APPENDICE SUR LA PERCUSSION .... 641

Historique ib.

Division 650

Chapitre I. Appareil pulmonaire ib

§ I. Régies particulières ib.

jj II. Phénomènes physiologiques (son pulmonal). 632

A. Augmentation de sonorité ib.

a. Son clair '*•

b. Son tympanique 658

B. Diminution de sonorité 660

a. Son obscur '"•

b. Son mat 662

C Bruit de pot fêlé 664

Chap. II. Appareil circulatoire : coeur et gros VAISSEAUX ""

Région précordiale (son cardiaque). . . ib.

XVIII TABLE DES MATIÈRES.

Région des gros vaisseaux 667

Excès de sonorité «?■

Matité #•

SECTION IL PERCUSSION DE L'ABDOMEN. 670

§ I. Règles particulières il>.

Foie (son jécoral) il>.

Vésicule biliaire 676

Rate 677

Estomac (son stomacal) 679

Intestins (son intestinal) 681

— tympanique, — hydroaérique). , 683

Reins 685

Vessie 686

Utérus et ses annexes 687

Péritoine et abdomen en général. . . 690

Bruit hydatique 692

Section III. Percussion De La Tête, Du Cou, Du Rachis Et Des Membres. . . 693

Percussion et auscultation combinées. 695

FIN DE TA TABLE DES MATIERES,

TRAITÉ

D'AUSCULTATION.

PROLEGOMENES.

Si nous jetons un coup d'oeil général sur les progrès de la médecine , nous serons frappés de deux considérations principales, savoir, l'influence de l'anatomie pathologique sur la connaissance exacte des maladies, et l'influence également puissante des méthodes physiques d'exploration sur la certitude du diagnostic. Quel vague dans la pathologie , tant que l'attention des médecins se porta seulement sur les symptômes fonctionnels, et, au contraire, quelle précision, depuis que l'examen nécroscopique a révélé le siège et la nature des altérations qui leur correspondent ! De même , combien le diagnostic resta incertain , tant qu'il fut uniquement déduit des troubles de la fonction, troubles communs à des affections si diverses ; et combien il devint positif , lorsque les inductions tirées des désordres fonctionnels se trouvèrent rectifiées ou confirmées par les phénomènes physiques perceptibles aux sens. Déjà , dans les an-

l

2 PROLÉGOMÈNES.

tiens auteurs , les descriptions des maladies dont les caractères sont constatés directement par la vue ont une rigueur beaucoup plus grande. Ce seul exemple prouve à quel point les signes qui parlent aux sens sont plus facilement saisis et plus sûrement retenus que ceux qui parlent uniquement à l'esprit, et démontre l'immense avantage qui en résulte pour le diagnostic. La manifestation de ces phénomènes physiques est indépendante de la volonté mauvaise ou ignorante du malade : il les porte en lui ou hors de lui sans pouvoir aisément ni les simuler ni les cacher, ni les exagérer, ni les amoindrir : la maladie se traduit ainsi dans sa réalité ; et plus ils sont nombreux et tranchés , plus le jugement du médecin est juste et précis.

Suivons , à travers les siècles , les progrès de la sémiologie : d'abord des symptômes érigés en entités morbides , le vomissement , la dyspnée ; des dénominations uniques , appliquées à des conditions pathologiques diverses, X asthme, l'hémoptysie ; des groupes complexes , confondus dans une description commune , où l'ordre et la simplicité apparente ne sont que confusion et désordre ; puis, à mesure que les observateurs savent mieux se servir de leurs sens , à mesure que les méthodes physiques d'exploration se perfectionnent et facilitent les opérations de l'intelligence , la sémiotique grandit plus forte et plus puissante : les classes pathologiques se forment, ensuite les genres et les espèces', et enfin, de ce travail successif de savante décomposition naît l'harmonie et l'unité.

La percussion avait déjà contribué pour une grande part à cet heureux résultat. Mais quelle impulsion nouvelle reçut la sémiotique lorsque fut inventée l'auscultation ! que de progrès dans la connaissance des maladies et par suite dans leur traitement ! Quels services rendus à la plus utile des sciences par cette précieuse découverte que l'art médical a accueillie avec reconnaissance , et qui fera placer son auteur au-dessus d'Auenbrugger et à côté d'Hippocrate !

HISTORIQUE.

Laennec n'a point caché à ses contemporains que l'on trouve dans Hippocrate quelques traces de l'usage de l'auscultation : il a cité le passage du père de la médecine où l'emploi de cette méthode est incontestablement indiqué : vjv irpSoE'xwv to oûç àxouaÇïi itjoç -d TvXeupà, si appliquant l'oreille contre la poitrine, vous écoutez. Mais ce passage, négligé par les commentateurs, était complètement tombé dans l'oubli , et le fil précieux qui pouvait mener à la plus belle des découvertes se perdit pour n'être retrouvé que vingt-deux siècles plus tard.

k HISTORIQUE.

Si, depuis Laennec , on a trouvé dans les anciens auteurs (1) quelques vestiges de l'application

(1) On lit dans Cœlius Aurelianus, à propos de la pleurésie : « Gulluris stridor, vel sonitus interiùs resonans aut sibilans in eâ parte quae patitur. » (Acutor. morbor. lib. II, cap. xiv. Edit. de Haller, Lausanne, 1774, 1. 1, p. 127.)

Ambroise Paré, dans sa Table méthodique povr cognoistre les maladies par les cinq sens, dit en mentionnant les phénomènes perçus par l'ouïe : <t 'S'il y a de la boue , ou autre humeur contenue au thorax, on oit vn son comme d'vne bouteille à demy pleine qui gargouille. » ( OEuvres complètes; Introduction à la chirurgie, chap. xxtu; édit. de Malgaigne. Paris, 1840, 1. 1, p. 93. )

M. Raciborski a retrouvé dans le médecin allemand Quarin, un passage qui n'est pas moins curieux : « C'est encore un signe fâcheux , lorsque la toux est sèche , la poitrine brûlante, et qu'on y entend un bruit fatigant, une espèce de crépitation que produisent, à raison de leur aridité, les vésicules pulmonaires dans l'extension et le gonflement qu'elles éprouvent à chaque inspiration. Le bruissement de l'air retenu dans les poumons obstrués de toutes parts par d'abondantes mucosités qui les engouent , est encore un symptôme dangereux. Il ne. faut pas confondre le de l'ouïe à l'étude des bruits respiratoires , ces indices vagues et fort incertains demeurèrent en définitive sans valeur : ce sont des germes qui seraient restés à jamais stériles , s'ils n'avaient été fécondés par le génie.

Un paragraphe de la dissertation d'Harvey ( de motu cordis , etc.) (1) prouve que les bruits du cœur n'avaient point échappé à celui qui découvrit la circulation : comparant ce bruit à celui de la déglutition du cheval « qui sonitum facit, et pulsum quemdam et auscultantibus et tangentibus exhiba » , il dit qu'au moment où, par les mouvements du cœur, Je sang passe du système veineux dans le système artériel , « pulsum fieri et exaudiri in pectore contingit. » Mais cette remarque toute physiologique ne démontre point qu'Harvey, ni aucun médecin de son temps , ait tiré profit de l'auscultation pour l'étude des maladies du cœur. Le fait même qu'il signale n'était pas généralement

bruit dont il vient d'être parlé avec un autre fort léger, occasionné par un gluten épais, qui quelquefois s'attache à la trachée-artère, qui Pbbstrue momentanément , lequel bruit cesse aussitôt après l'expectoration des matières tenaces qui mettaient obstacle au libre passage de l'air. » (J. Quarin, Traité des fièvres et des inflammations, trad. en français par Emonnot. Paris, 1800, t. it, p. 155.)

(1) OEnvres complètes , édit. du Collège des Méd. de Londres, 1766, in-4°, p. 34. 1.

6 HISTOKIQUE.

connu , puisque iEmilius Parisanus , médecin de Venise, dans sa réfutation des idées Harveyennes , nie absolument l'existence de ce bruit , quem nos surdastri audire non possumus, et il ajoute ironiquement : « On ne l'entend qu'à Londres , tantàmmodo Londini exauditur (1). »

Il paraît qu'avant l'inventeur du stéthoscope , Corvisart pratiquait déjà l'auscultatio/i immédiate, puisque, dans son Essai sur les maladies du cœur, il dit avoir entendu des battements en 'approchant l'oreille de. la poitrine (3e éd., p. 396). Bayle , condisciple de Laennec , employait aussi cette méthode , dont il tenait probablement la tradition du professeur de clinique de la Charité ; mais Corvisart . Bayle et Laennec lui-même à cette époque, n'en avaient tiré d'autre parti que de percevoir plus distinctement les battements du cœur, dans les cas ou on ne les sent pas facilement par la seule application de la main.

Ces notions généralement oubliées et qui d'ailleurs se rapportent , pour la plupart , à l'auscultation à distance, n'ôtent rien à Laennec de son mérite d'inventeur , et personne n'a sérieusement songé à le lui contester. Du reste il y eut , ainsi

(1) Recentiorum disceptationes de motu cordis, San— guinis et chyli in animalibus. Lngduni-Batavorum, 3G47, p. 101 et 107.

que le raconte Laennec lui-même, quelque chose de fortuit dans la découverte de l'auscultation , et il fait remarquer dans son ouvrage comment le» secrets de la nature sont plus souvent trahis par des circonstances accidentelles , qu'ils ne lui sont arrachés par nos efforts scientifiques. Mais il est de ces hasards qui n'arrivent qu'aux hommes de génie, et qu'eux seuls .savent élever à la hauteur des plus grandes conceptions. Ce qu'il faut admirer autant que la découverte elle-même , c'est la perfection à laquelle .son auteur l'a portée ; ce sont les ressources que Laennec a su en tirer, moissonnant à pleines mains dans ce nouveau champ d'observation et laissant à peine de quoi glaner à ses successeurs. Ce qu'on ne saurait contester , c'est la révolution qu'il a opérée dans le diagnostic des maladies de poitrine ; c'est l'impulsion qu'il a donnée à la science à l'aide de" ce puissant levier. Malgré les travaux accumulés des observateurs de tous les âges , malgré les efforts d'Auenbrugger , le diagnostic des affections thoraciques , si communes qu'elles enlèvent plus d'un tiers des générations humaines (1) , restait rempli d'incertitude

(1) M. Prus a démontré par des chiffres que près de la moitié des vieillards succombe à des maladies de poitrine (Gazette médicale, 1838, p. 270); une statistique pareille sur les enfants nous a donné une proportion encore plus et d'obscurité , et voilà qu'une éclatante lumière remplace ces ténèbres , et que Laennec , son livre à la main , répond par un cri de triomphe à l'exclamation douloureuse de Baglivi : « O quantum difficile est curare morbos pulmonum ! O quanta difficiliùs eosdem cognoscere ! »

Dé nombreux disciples ont suivi les traces de Laennec : mais l'oreille du maître avait si bien entendu, qu'il restait peu de signes stéthoscopiques à découvrir ; quelques-uns cependant ont été trouvés. Les observateurs de nos jours ont obtenu en outre un résultat qui n'est pas sans importance : ils ont apporté plus de méthode dans la classification des faits acoustiques , et surtout plus de rigueur dans la détermination de leur signification morbide ; la valeur relative ou absolue des bruits anormaux a été appréciée avec plus de précision ; enfin, après l'invention de la science nouvelle, est venue la critique qui l'a complétée. Les noms de ceux à qui l'on doit quelque découverte ou quelque progrès en auscultation trouveront mieux leur place dans les chapitres suivants , à mesure que nous ferons la description particulière de chaque phénomène.

forte , et il faut remarquer en outre que les affections du cœur étant très-rares dans le premier âge, la moi t est due presque exclusivement aux lésions pulmonaires.

IMPOBTANCE DE 3. AUSCULTATION.

Il serait superflu de mettre l'auscultation en parallèle avec les autres méthodes physiques d'exploration ; sa supériorité ressortira plus évidente de l'exposé même des faits stéthoscopiques. Contentons-nous de résumer ses avantages sous forme de propositions : 1° L'auscultation fait reconnaître si les troubles de l'acte respiratoire sont symptomatiques d'une maladie de poitrine, ou sympathiques d'une autre affection plus ou moins éloignée ; 2° elle révèle les altérations des organes thoraciques en l'absence même de tout désordre fonctionnel ; 3° non-seulement elle démontre l'existence de la maladie , mais encore elle en précise le siège , le degré , l'étendue, la marche, les complications, et quelquefois la nature ; k° elle donne souvent au diagnostic une rapidité merveilleuse, une certitude et une rigueur presque mathématiques ; 5° elle signale des lésions qui, sans elle, échapperaient complètement à l'observateur : chez l'enfant qui ne parle point encore , ou qui traduit mal ses sensations ; dans les affections compliquées, où les souffrances de plusieurs organes se masquent l'une l'autre ; quand le malade est en délire ou dans le coma ; toutes les fois enfin que le médecin manque de renseignements , combien l'auscultation n'ajoute-t-elle pas à la valeur des symptômes fonctionnels et des signes appréciables par nos sens !

Ce n'est pas tout : la stéthoscopie ne rend pas seulement des services directs, sous le rapport de la connaissance plus exacte de la maladie , de sa marche, et par conséquent de son pronostic : souvent encore elle sert la sémiotique d'une manière indirecte , mais non moins efficace : c'est ainsi qu'elle peut, à l'aide des signes obtenus par l'examen de la poitrine, dévoiler la nature de certaines affections des organes encéphaliques ou abdominaux. Pour rendre cette proposition plus claire , citons quelques faits particuliers : Un malade a des douleurs dans le ventre , et des vomissements par intervalles ; l'abdomen est augmenté de volume ; on y constate de l'empâtement et un peu de matité vers les parties déclives ; quelle affection annoncent ces symptômes ? Est-ce une péritonite chronique ; cette péritonite est-elle simple, ou compliquée de quelque autre lésion plus grave? Eh bien ! si l'auscultation révèle chez ce sujet des signes de tubercules pulmonaires, le diagnostic de la maladie abdominale ne s'en trouvera-t-il pas notablement éclairé , et n'y aura-t-il pas grande probabilité qu'il s'agit d'une péritonite tuberculeuse ? — Un autre malade a depuis plusieurs jours de la fièvre, de légères coliques et de la diarrhée ; quoique ces phénomènes semblent se rapporter exclusivement à une affection intestinale , auscultez la poitrine : si vous entendez du râle sonore des deux côtés , vous devrez soupçonner plutôt une fièvre typhoïde au début, car le catarrhe pulmonaire est une complication très-rare de l'entérite simple et très-commune de l'entérite folliculeiise. — Enfin, supposez qu'un enfant se présente accusant d'abord des douleurs de tête ; qu'il soit pris ensuite de fièvre et de vomissements ; qu'à la céphalalgie se joignent du délire et des convulsions : si le stéthoscope fait découvrir des signes de tubercules dans les poumons, ce résultat ne conduira-t-il pas à admettre l'existence d'une méningite tuberculeuse ?

Éclairer et perfectionner la sémiotique, n'est-ce pas contribuer puissamment aux progrès de l'art de guérir, et, sous ce rapport, combien ne doit-on pas encore à l'auscultation ! L'exposé successif des faits prouvera tout' le parti qu'on peut tirer de cette méthode dans le traitement des maladies : qu'il nous suffise ici de montrer, par quelques exemples, combien elle sert journellement au médecin, à l'accoucheur, et même au chirurgien.

N'est-ce pas elle, en effet, qui, en établissant une distinction précise entre la pneumonie , la pleurésie et la bronchite, a fourni les moyens d'appliquer une médication appropriée à chacune de ces maladies si long-temps confondues? En révélant l'existence des pleurésies latentes jadis si communes , n'a-t-elle pas appris à combattre a temps ces affections d'autant plus dangereuses qu'elles restaient méconnues ? Par le secours de l'auscultation , le traitement de l'asthme est devenu rationnel , et conséquemment plus efficace ; la phthisie pulmonaire, reconnue dès son début, a perdu de son incurabilité ; les lésions du péricarde et du cœur ont pu être traitées dès leur origine , et les maladies, organiques quelquefois prévenues. Enfin, grâce au stéthoscope et aux bruits pathognomoniques qu'il apporte à l'oreille , la chlorose a été distinguée , d'une manière facile et positive , des affections du cœur qu'elle simule , et une thérapeutique incertaine et parfois funeste, a fait place à une médication toujours sûre et le plus souvent salutaire.

Fréquemment^encore ce sont les enseignements de la stéthoscopie qui dirigent l'accoucheur dans ses manœuvres et le chirurgien dans ses opérations; ce sont eux qui, s'il s'agit de pratiquer la trachéotomie ou la thoracentèse, guident l'opérateur dans le choix du temps el du lieu le plus convenables. Dans les hernies du poumon , dans les plaies de poitrine avec épanchement, dans les fractures de côtes avec emphysème ou pneumo-thorax traumatiques, dans les calculs vésicaux, dans certains cas de tumeur située sur le trajet des artères , etc. , l'auscultation, en éclairant le diagnostic, ne donnet-elle pas à la thérapeutique plus de sûreté, et partant plus de chances de succès ? Il est d'autres circonstances où elle ne rend pas au chirurgien de moindres services : c'est elle surtout qui annonce d'une manière positive les complications de maladie de poitrine dans les lésions chirurgicales , et qui signale ainsi l'opportunité d'une médication nouvelle. D'autres fois, au contraire, elle détourne de pratiquer une opération inutile et même funeste sur un sujet atteint de phthisie avancée ou d'anévrysme près de se rompre : pour ne citer que ce seul exemple , c'est pour n'avoir pas eu recours à l'auscultation du thorax qu'Astley Cooper vit mourir entre ses mains, de la rupture d'un anévrysme de l'aorte , un homme chez lequel il liait l'artère crurale (1).

Gardons-nous cependant d'exalter l'auscultation aux dépens des autres modes d'exploration clinique, et de négliger les services que ceux-ci peuvent nous rendre. Le stéthoscope fait défaut dans bien des cas , soit que la disposition des lésions matérielles s'oppose à la production ou à la perception du phénomène physique, soit que leur état complexe se traduise par des bruits multiples , soit que les divers râles ne se présentent point avec des caractères assez distincts. L'auscultation a besoin alors

(1) Chvestien, de la Percussion et de l'Auscultation dans les maladies chirurgicales, thèse de concours, 1842, p. 151.

ik IMPORTANCE DE L' AUSCULTATION.

du secours et du contrôle des autres méthodes. Tous les sens , aidés et rectifiés par le raisonnement , doivent concourir à la solution de ce problème si difficile qu'on appelle la maladie ; sans ce concours indispensable des sensations et de l'intelligence, le diagnostic ne repose que sur des bases incertaines. Aussi l'auscultation n'est pas responsable des erreurs de ceux qui lui accordent une confiance trop exclusive, ou de ceux qui font un mauvais usage de ses données.

Quelques esprits routiniers lui ont reproché d'être plus nuisible qu'utile à la thérapeutique, en paralysant l'activité du médecin qui, après avoir constaté d'une manière plus rigoureuse des altérations organiques souvent incurables, se borne à la première partie de sa tâche. Mais est-ce la science qu'il faut accuser, si l'homme chargé de faire au traitement l'application des résultats qu'elle fournit, s'arrête à moitié chemin , et laisse son œuvre incomplète? Le reproche adressé à l'auscultation l'avait été déjà à l'anatomie pathologique ; il est également injuste pour toutes deux. L'auscultation bien comprise doit éclairer le praticien et non pas le décourager ; les notions plus précises qu'elle donne lui serviront pour opposer aux maladies les médications les mieux appropriées ; etquantàl'expectation qu'elle lui commandera parfois, elle ne devra jamais dégénérer en méditation sur La mort.