Mejor dejarlo tranquilo. Vivir con un familiar psicótico en Nicaragua

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Antropologia Mèdica Mejor dejarlo tranquilo Vivir con un familiar psicótico en Nicaragua Rimke van der Geest

MEJOR DEJARLO TRANQUILO Antropologia Mèdica, 5

MEJOR DEJARLO TRANQUILO Vivir con un familiar psicótico en Nicaragua Rimke van der Geest Tarragona, 2011 Traducción de Lourdes Márquez Blázquez

Parte i CONTEXTO

CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN En Matagalpa, ciudad de unos 200.000 habitantes situada en el altiplano central de Nicaragua, la búsqueda de curación para un familiar que sufre psicosis supone un largo camino, con la visita a distintos cuidadores de salud. Las familias gastan el poco dinero que tienen en naturistas, curanderos y espiritualistas con la intención de mejorar la afección misteriosa que sufre su pariente, sin obtener ningún resultado. Tarde o temprano, algunos encuentran el camino hacia el psiquiatra, quien acaba haciéndoles una receta de medicamentos antipsicóticos, pero esto tampoco cambia mucho la situación. Los familiares siguen sin entender lo que le está pasando a su pariente y hacen todo lo posible para ocultar esa «extraña» enfermedad al mundo exterior. Además, en muchos casos, los enfermos se niegan a tomar las medicinas, o bien dejan de tomarlas después de sufrir sus efectos secundarios. También ocurre que los pacientes y sus familiares no entienden que hay que seguir el tratamiento incluso después de que los síntomas psicóticos hayan desaparecido, o interrumpen el tratamiento prescrito por falta de medios económicos. Finalmente, hay casos en que las personas abandonan el tratamiento debido a sus creencias religiosas. Dios es el que cura y hay que tener fe en Él. Por estas y otras razones existen en Matagalpa probablemente cientos de familias que luchan todos los días con un familiar psicótico. En los capítulos 4 al 7, el lector encontrará las historias de cuatro de estas familias. Se exponen las explicaciones que dan los familiares acerca del trastorno psicótico de su pariente, la búsqueda de curación y la forma en que le tratan. Las historias ilustran la amplia, pero mayormente oculta, problemática en Nicaragua, pero también en el resto del mundo, ya que la tragedia que se vive cuando un familiar desarrolla un trastorno psicótico es en todas partes la misma; el comportamiento extraño que adquiere

14 RIMKE VAN DER GEEST un familiar hasta entonces «normal» y la impotencia de sus seres queridos para sobrellevarlo, modifica en gran manera el equilibrio dentro de la familia. 1.1 Composición del libro Antes de entrar en las historias individuales, se da en esta introducción una breve explicación del concepto «psicosis», y se informa de en qué situación están las investigaciones de psicosis dentro de la familia. En el capítulo 2, el lector conocerá cómo es el sistema de salud mental en Nicaragua. Se describe cómo está compuesto, qué factores han influido en su desarrollo y su situación actual. Además, se describe en este capítulo la imagen que se tiene en Nicaragua de las personas con trastornos psicóticos. En el capítulo 3, hablan las personas que son responsables del apoyo y tratamiento de los pacientes psicóticos en la ciudad de Matagalpa. En los capítulos 4 al 7 se recogen las historias de las familias, y en el último tramo de este libro, el capítulo 8, se describe un proyecto que se ha puesto en funcionamiento en Matagalpa a raíz de este trabajo de campo. Además, en este último capítulo se ofrece una idea para el desarrollo de la ayuda a pacientes psicóticos en Nicaragua. 1.2 El concepto de psicosis No hay dos personas psicóticas de la misma manera, pero sí que existen rasgos característicos muy frecuentes. Sucede, por lo común, que las personas que padecen esta enfermedad oyen voces que comentan o mandan; ven cosas que no son perceptibles para otros, o huelen olores que los demás no perciben. A continuación, les dan significados a estas extrañas vivencias (alucinaciones) para poder explicarlas. Por ejemplo: pueden desarrollar ideas de grandeza; creerse en contacto con los dioses o sentirse responsables de «salvar» al mundo. La persona puede también verse acosado por ideas y pensamientos menos agradables; puede pensar que le persiguen para matarlo, o que los vecinos le están manipulando

15MEJOR DEJARLO TRANQUILO el cerebro a través de los enchufes o electrodomésticos. Cuando alguien es psicótico, su mente funciona aceleradamente durante todo el día y tiende a relacionar todos los ruidos y acontecimientos cercanos con su propia persona. Experimentar todo eso de forma muy realista puede también provocar miedo en una persona o hacerla paranoica.

La visión más conocida acerca del origen de la psicosis es la que provee la ciencia biomédica: la psicosis es el resultado de una interrupción biológica en el cerebro que tiene como consecuencia que la percepción de los sentidos, o sea el oír, ver, oler, probar y sentir, se ve interrumpida. Una psicosis puede surgir por daños en el cerebro, una alteración hormonal o por el uso abusivo de alcohol y drogas, pero la mayoría de las veces se relaciona a la psicosis como síntoma de esquizofrenia, una enfermedad crónica que se manifiesta aproximadamente entre los 15 y los 25 años de edad. Los investigadores no están seguros acerca de qué es lo que causa esquizofrenia, pero sabemos que se nace con una vulnerabilidad biológica para desarrollar tal trastorno y que diferentes condiciones pueden contribuir a su desarrollo. Dentro del sistema de sanidad biomédica, la psicosis se trata con fármacos que suprimen la interrupción biológica en el cerebro. La enfermedad como tal no tiene curación. Para mitigar las restricciones sociales y problemas que conlleva la esquizofrenia existen programas psicoeducativos. Una característica muy destacada de la enfermedad es el hecho de que las personas que la padecen muchas veces no se dan cuenta de que están enfermas. Esto hace que un trastorno psicótico sea difícil de tratar.

Dentro de las familias retratadas en este libro, uno o más hijos desarrollaron un trastorno psicótico a edades comprendidas entre los diez y veinte años. En algún caso, el psiquiatra le comentó que su dolencia tiene el nombre de «esquizofrenia». Para evitar incorrecciones, y también porque no es importante, cuando se trate de las familias hablaré de «trastorno psicótico» y de «síntomas psicóticos».

16 RIMKE VAN DER GEEST 1.3 Cifras En 2001, la Organización Mundial de la Salud (OMS) comunicó que aproximadamente 24 millones de personas en todo el mundo padecen esquizofrenia. Para esta y otras afecciones psiquiátricas existen tratamientos eficaces, pero la mayoría de los países no disponen de los medios para aplicarlos. Además, numerosos países con niveles de renta media o baja destinan menos del 1% de su presupuesto en salud pública a la atención de la salud mental (Organización Mundial de la Salud, 2001). Nicaragua está entre estos países (Informe de País República de Nicaragua, 2005). Como consecuencia, el sector de la salud mental pública es limitado y llega a relativamente poca gente. Nicaragua tiene una población de 5,5 millones de personas. Según estimaciones del Gobierno, unas 45.000 personas padecen la enfermedad de la esquizofrenia (Pérez-Solís, 2003).1 Más de la mitad de la población vive además en la pobreza o extrema pobreza. Hay que añadir que la enfermedad de la esquizofrenia tiene una incidencia mayor entre per - sonas pobres. En el capítulo 2, párrafo 2, se profundizará en la relación entre pobreza y trastornos mentales. 1 Hay que apuntar que es difícil evaluar la validez de este tipo de estadísticas. Depende de las definiciones que se utilizan para esquizofrenia y de la manera como se ha realizado la investigación. Mujer psicótica que vive en la calle

17MEJOR DEJARLO TRANQUILO 1.4 Investigación sobre psicosis dentro del ambiente familiar Cuando caemos en la cuenta de que detrás de cada persona con esquizofrenia hay una familia, las cifras de la Organización Mundial de la Salud y del Gobierno nicaragüense adquieren un significado aún más dramático. Teniendo en cuenta el carácter crónico de la enfermedad, las familias deben permanecer toda la vida al cargo y cuidado de su ser querido. En un informe sobre la situación de la «salud mental» a escala mundial, Desjarlais et alii (1995) escriben refiriéndose al papel de la familia: A escala mundial, son las familias las que llevan la mayor carga de cuidar a las personas con enfermedades mentales. Lo que constituye a la familia en una sociedad de dar y los recursos de los cuales los familiares disponen para atender a las enfermedades mentales varían en gran medida. Pero todo sistema sanitario incluye a las familias y depende profundamente de ellas. Por lo tanto, son las familias las que encabezan la gestión de los cuidados de las personas que sufren enfermedades mentales. Este tipo de enfermedades son una gran carga para las familias, y causan mucho sufrimiento. Muchas veces se gastan los escasos recursos familiares en busca de asistencia, y se desvían enormes cantidades de tiempo y energía de otros ámbitos de la vida. (Desjarlais et alii, 1995: 53, trad. lmb) La investigación apunta a que una difícil situación socioeconómica hace más pesado cuidar de un pariente. La lucha diaria para sobrevivir cuesta energía; a esto hay que añadir el cuidado del pariente psicótico. Además, casi siempre se consultan médicos o curanderos, lo que a la familia le cuesta un dinero nada desdeñable. El familiar psicótico, que no lleva a cabo ningún trabajo remunerado, resulta también una carga financiera. Gran parte de las investigaciones sobre la esquizofrenia y la familia tratan de la llamada carga para la familia. La «carga» se mide con la ayuda de instrumentos de investigación, y los pacientes, por lo que he podido comprobar, se seleccionan a través de instituciones médicas. Las investigaciones demuestran que la carga subjetiva para las familias con un pariente esquizofrénico resulta ser alta comparada, por ejemplo, con situaciones en las que un pariente sufre una enfermedad física crónica (Magliano et alii, 2005). Otro aspecto muy estudiado acerca de la psicosis en relación con las familias son las emociones expresadas. Este tipo de investigaciones se cen-

18 RIMKE VAN DER GEEST tra en la actitud de los familiares hacia el pariente psicótico (ver 5.4). También para esto se utilizan instrumentos de medición. Los estudios sobre la carga familiar tienen por lo general un carácter cuantitativo.

Finalmente, en los últimos años se han realizado estudios para conocer el papel que la familia desempeña en la mejoría y estabilización de las personas con trastornos psicóticos. Para numerosos investigadores está confirmado que involucrar a la familia en el tratamiento conlleva un efecto positivo en la continuidad de la medicación y en la evitación de nuevas crisis (Pitchel-Walz et alii, 2001; Lenior et alii, 2001; Dixon et alii, 2001; Tarrier et alii, 1994). Diferentes investigaciones muestran también que involucrar a la familia acarrea un efecto de ahorro, especialmente porque se evitan los ingresos hospitalarios (Mino et alii, 2007; Dixon et alii, 2001). Se encontrará más información sobre este asunto en el capítulo 8.

CAPÍTULO 2 SANIDAD MENTAL EN NICARAGUA «El éxito en los servicios de la sanidad mental en países en desarrollo puede depender tanto de factores políticos y económicos como de la calidad de los programas», escribe Cohen en un informe de la Organización Mundial de la salud (2001, trad. lmb). Esta es la razón por la que resulta importante conocer el contexto histórico-político y socioeconómico en el cual se ha venido creando y desarrollando la sanidad mental en Nicaragua, si queremos finalmente conocer cuál es su situación hoy en día. En este capítulo se intenta reconstruir este contexto. También se describe la cultura existente en Nicaragua, como resultado del propio contexto, con respecto a la psicosis y la salud mental. Se explicará el término nervios (relacionado con psicosis) y el capítulo concluye con un ejemplo de Matagalpa que aclara el estigma social que recae sobre personas psicóticas. 2.1 Contexto histórico-político Historia d e l a s a n i d a d m e n t a l Biomédica e n ni c a r a g u a Hasta comienzos del siglo x x, en Nicaragua las enfermedades mentales, en su concepción y tratamiento, eran manejadas por ideas mágicas y religiosas (Anónimo, 1988: 14). Hechizos, bendiciones, exorcismos, oraciones y brebajes de plantas eran los principales recursos que se tenían para atender a los pacientes. Desde luego, las ideas sobre enfermedades mentales y su tratamiento en Nicaragua se han visto influenciadas por el pensamiento de la biomedicina importado durante la colonización por los españoles a partir del siglo x v i y más tarde por el neocolonialismo de los

20 RIMKE VAN DER GEEST Estados Unidos.2 Según Payer (1988: 18), América Latina se ha visto también influida indirectamente por pensadores franceses, que fueron durante un tiempo el referente para países como Italia o España, el excolonizador de Nicaragua. Hasta donde he podido saber, no se ha escrito ningún libro sobre la historia de la sanidad mental biomédica en Nicaragua3, pero sí se conocen algunos hechos. Según un escritor anónimo nicaragüense (en: Envío, 1987), unos cuantos ciudadanos constituyeron en 1911 un comité para crear un asilo para «alienados». Tardarían más de veinte años en conseguirlo. El entonces presidente Sacasa donó en 1933 unos terrenos a tal fin, por lo que se pudo comenzar a construir. El dictador Anastasio Somoza García, que derrocó a Sacasa en 1937, fue quien finalmente inauguró el edificio. Según el autor, se vivieron en él años de abusos: demasiadas personas por sala, la mayoría de las veces andando medio desnudas; violencia, hambre, escasez de médicos y, a menudo, personal no cualificado se encarga de impartir electrochoques a gran escala a los «alienados». El asilo se mantuvo en esas condiciones hasta el asesinato del dictador en 1956. Una asociación llamada Asociación Médica Nicaragüense denunció entonces lo que ocurría y gestionó la introducción de cambios fundamentales. Apremiado por la presión pública, el nuevo Gobierno de Luis Somoza Debayle instituyó reformas positivas: se reemplazó a la junta directiva, se incorporaron más médicos y personal auxiliar y se construyeron nuevos pabellones y comedores. El asilo pasó a llamarse Hospital de Enfermos Mentales, y finalmente Hospital Psiquiátrico (Anónimo, 1988: 14).

El Hospital logró soportar milagrosamente bien el Terremoto de Managua de 1972, y cuando en 1979 la guerrilla sandinista puso fin al nuevo régimen dictatorial de Anastasio Somoza Debayle (a la sazón, hijo de Anastasio Somoza García y hermano de Luis Somoza Debayle), comenzaba para Nicaragua (y para la 2 En el siglo x v i i surgió en los países occidentales un pensamiento dualista con relación al cuerpo y la mente. Junto con el desarrollo tecnológico de la época, dieron a luz a los fundamentos para la biomedicina actual. 3 Finkler (2004) escribió sobre la historia de la sanidad biomédica mexicana. Hasta cierto punto, esta historia se puede comparar con la de Nicaragua.

21MEJOR DEJARLO TRANQUILO sanidad mental) una nueva etapa (Anónimo, 1987). Se suprimió definitivamente la terapia de electrochoque y se cedieron medicamentos gratuitamente. Algunos hospitales generales y ambulatorios empezaron a tratar a los enfermos mentales de forma ambulante, por lo que ya no siempre fue necesario el ingreso en el hospital. Se abrieron unos cuantos centros (CAPS 4) en los que se prestaba ayuda psíquica básica por un equipo que consistía en un psiquiatra, un psicólogo, un asistente social y un terapeuta. Además, se tomaron iniciativas para luchar contra el estigma que acarrean las personas psicóticas («que son locos peligrosos»). Desde Italia, Cuba y otros países llegaron titulados en psiquiatría para ayudar a Nicaragua a realizar estos trabajos. El objetivo era emprender una psiquiatría específica para Nicaragua. Pero durante mucho tiempo siguió siendo algo experimental, apoyado en teorías incoherentes (ibid, 1987).

En 1986, el Ministerio de Salud de Nicaragua comunicó que había desarrollado pautas para una sanidad mental específica en Nicaragua. En colaboración con Italia se editó un manual, Manual de salud mental, que se convirtió en el primer texto nicaragüense sobre el tema (ibid, 1987). El texto se basa exclusivamente en el pensamiento biomédico. No menciona ni una palabra sobre los curanderos tradicionales, a pesar de que era a ellos a quienes acudía la mayor parte de la población nicaragüense cuando surgían problemas mentales. En el párrafo 2.3 se puede leer más información sobre la estricta separación que el Gobierno establecía aparentemente entre la sanidad biomédica y las otras formas de sanidad. 2.2 Contexto socioeconómico PoBr e z a En Nicaragua, aproximadamente el 46% de la población vive en la pobreza y el 15% en la extrema pobreza (Ministerio de Exteriores, 2004). La situación tan miserable en la que viven numerosos nica- 4 Centro de Atencion Psicosocial.

22 RIMKE VAN DER GEEST ragüenses tiene gran influencia sobre la vida social. Alcoholismo, maltrato familiar, necesidad de atención psíquica y suicidios son frecuentes. También existen indicadores que apuntan a que los trastornos psicóticos, como la esquizofrenia, son más frecuentes entre personas pobres que entre personas de una clase social o económica más elevada. La pobreza y las situaciones estresantes que esta conlleva pueden hacer que la enfermedad se desarrolle antes (Desjarlais et alii, 1995: 41). Aunque también hay científicos, según Desjarlais et alii, que afirman que la dura circunstancia de vida no es la primera causa de que haya una mayor incidencia de esquizofrenia entre los pobres, sino más bien es el mecanismo por el que las personas que padecen esta enfermedad caen antes en la pobreza (ibid). En Nicaragua, país con un alto índice de desempleo, las personas débiles tienen más posibilidades de caer en la pobreza. Además de los problemas sociales que la esquizofrenia conlleva, la familia pierde como mínimo un ingreso (el del familiar enfermo) y soporta además la carga de los gastos de un posible tratamiento.

Casita en un barrio de Matagalpa

23MEJOR DEJARLO TRANQUILO Pr o g r a m a d e a d aPt a c i ó n e s t r u c t u r a l La pobreza en Nicaragua tiene numerosos orígenes. Por un lado, la guerra, los desastres naturales y los regímenes corruptos han dejado su oprobiosa huella, y por otro, el alto crecimiento demográfico ha empeorado la situación socioeconómica del país. No obstante, el origen y la extensión de la pobreza tienen mayoritariamente razones político-económicas. Al igual que en muchos países en desarrollo, Nicaragua adquirió grandes deudas en los años setenta del pasado siglo al intentar formar parte del proceso mundial de industrialización. En los años noventa, el Gobierno empezó a vender empresas estatales para intentar mejorar esta situación. Aun así, Nicaragua siguió en déficit y en diciembre del año 2000 fue admitida en la llamada iniciativa HIPC 5 para una reducción de deudas. Desde entonces, el FMI6 y el Banco Mundial obligan al Gobierno a someterse a un programa de adaptación estructural. Este tipo de programa está dirigido a reducir el déficit presupuestario del Gobierno, obligando a la disminución de gastos. Esto ha contribuido a que Nicaragua haya experimentado un ligero ascenso económico, pero también a que muchos servicios gubernamentales, entre ellos la sanidad pública, se organicen de otra manera (léase: privatización). El modelo socialista de sanidad impulsado por los sandinistas en los años ochenta desembocó en el año 2005 en un sistema enfocado hacia el mercado. Esto, sin duda, no resulta beneficioso para las personas pobres de Nicaragua. Los tratamientos, las medicinas y los materiales que se utilizan en el sector público tienen que pagarse con cada vez más frecuencia. Los que trabajan para el Gobierno están asegurados y pueden pedir una indemnización al INNS7 (ellos y sus familiares constituyen un 10% de la población, Jack, 2003: 195), pero para la población 5 Heavily Indebted Poor Countries. La iniciativa del FMI y el Banco Mundial, que aspira al saneamiento de las deudas de los países pobres, tiene como requisito que los gobiernos acepten cambios estructurales de su gestión política. Los cambios van dirigidos a que los gobiernos gasten menos dinero. 6 Fondo Monetario Internacional. 7 Instituto Nicaragüense de Seguridad Social.

24 RIMKE VAN DER GEEST pobre, normalmente trabajadores de la economía informal, la aparición de nuevos gastos constituye un serio problema. 2.3 Situación en el año 2004 la s a n i d a d PúBl i c a y Pr i v a d a En Nicaragua, la sanidad se ha dividido en una parte pública y otra privada. La parte pública la dirige el Ministerio de Salud (MINSA), el que por mediación de hospitales y centros de salud presta atención sanitaria a la población. Esto se hace con la supervisión de SILAIS,8 que posee diecisiete centros provinciales en todo el país. Las decisiones en política de sanidad se dejan cada vez más en manos de estos centros, teniendo en cuenta que el FMI y el Banco Mundial favorecen el proceso de descentralización (Jack, 2003: 195-196).

La parte privada de sanidad en Nicaragua actúa de forma independiente del Gobierno. Se trata de asistentes de salud que, estando o no registrados, ofrecen sus servicios con sus propias tarifas. Desde los años noventa, el sector privado ha crecido considerablemente en Nicaragua (ver 2.2). Se han creado departamentos separados dentro de los hospitales, y los médicos, además de sus trabajos en puestos públicos, han abierto clínicas privadas en algunas ocasiones. Esto último es inevitable, ya que el sueldo de las instituciones públicas es demasiado bajo para poder llevar una vida «decente». sa n i d a d m e n t a l En 2004 había en Nicaragua 33 psiquiatras activos, de los cuales la mayoría estaba en la capital, Managua; unos cuantos en la ciudad de León y cinco repartidos por el resto del país (Ministerio de Salud, 2004). La distribución de los psiquiatras es proporcional a la prosperidad. En la relativamente rica Managua se encuentran 8 Sistema Local de Atención Integral a la Salud.

25MEJOR DEJARLO TRANQUILO más del 80% de los psiquiatras, y la mayoría de estos trabajan en clínicas privadas. En algunos casos ofrecen camas para personas que necesitan un ingreso. Los ingresos son tan caros que solamente la clase social y económica más elevada puede hacer uso de ellos, aunque también se dan casos de personas pobres que se han arruinado económicamente por pura desesperación; vendiendo, por ejemplo, sus propiedades. Los síntomas de un trastorno psicótico son tan impactantes que los familiares están dispuestos a numerosos sacrificios para que su familiar se vuelva «normal» lo antes posible. Además del trabajo en la clínica privada, algunos psiquiatras trabajan en instituciones públicas. A veces en un CAPS (ver 2.1), una policlínica, o también en el único hospital psiquiátrico que posee Nicaragua.

Teniendo en cuenta la distribución de los psiquiatras, la mayoría de los nicaragüenses no tienen cerca de su hogar un servicio de sanidad mental pública. En este caso, se verán obligados a viajar a la ciudad más cercana y pedir ayuda a los sanitarios psiquiátricos no cualificados del centro de salud local; buscar su amparo en curanderos tradicionales o inventar soluciones para sobrevivir sin ningún tipo de tratamiento. En el caso de los trastornos psicóticos, solo podemos especular de qué modo logran las familias salir adelante. Desde los años ochenta, se han instalado ONG9 en lugares remotos para acercar la ayuda sanitaria, pero la ayuda específica a personas psicóticas no forma, hasta ahora, parte de sus actividades. me d i c a m e n t o s Los medicamentos que los psiquiatras recetan en Nicaragua a sus pacientes privados son en general antipsicóticos modernos. Son los medicamentos que se utilizan en los países europeos y de América del Norte; son efectivos y tienen relativamente pocos efectos secundarios; también son caros porque todavía tienen en vigor la patente.10 Los antiguos medicamentos antipsicóticos, los 9 Organizaciones no gubernamentales. 10 La legislación internacional de patentes permite que una empresa far-

26 RIMKE VAN DER GEEST antipsicóticos clásicos,11 son baratos porque ya les ha caducado la patente. Los antipsicóticos clásicos reprimen la psicosis igual que los modernos, pero conllevan numerosos efectos secundarios, tales como rigidez, temblores, inquietud de moverse, impotencia, excesiva producción de saliva y, a largo plazo, el paciente puede desarrollar un trastorno de movimiento12. La mayoría de las personas psicóticas de Nicaragua toman los antipsicóticos clásicos porque tienen un precio accesible en las farmacias 13, pero también porque se facilitan a veces de forma gratuita por el Ministerio de Salud. Este organismo compra los medicamentos a empresas farmacéuticas14 y luego los distribuye por todo el país a través de los macéutica sea la propietaria de la patente de sus medicamentos durante veinte años (Wemos, 2005). Cuando caduca la patente y otras empresas pueden producir los medicamentos surge la competencia que hace bajar los precios. 11 Los antipsicóticos clásicos que se utilizaban en Matagalpa, por orden de popularidad, son: haloperidol, thioridazina, flufenazina (decanoate) y clorpromazina. 12 Se trata de discinesia tardiva. 13 Haloperidol 5 mg costaba, el 17 de febrero de 2005 en la farmacia El Alivio (Matagalpa), 2,70 córdobas por pastilla (aprox. 13 céntimos de dólar). La dosis diaria en Matagalpa está entre los 5 y 30 mg. Alguien que necesite 15 mg paga, por lo tanto, 8,10 córdobas. Si además toma tryhexifenidilo, un medicamento que anula los efectos secundarios graves del haloperidol, le cuesta además 1,75 córdobas. En muchas ocasiones necesitarán dos de estas pastillas al día. Los gastos en total alcanzarían entonces 11,60 córdobas por día, o sea, unos 58 céntimos de dólar. Parece que no es nada, pero para un nicaragüense pobre se trata de medio sueldo de un solo día. En esta factura no se han tenido en cuenta los estabilizadores del ánimo, los calmantes y medicamentos para dormir que los psiquiatras también recetan a los pacientes psicóticos. 14 El 60% de los medicamentos proviene de la Unión Europea, Europa y Japón, según un artículo publicado en el periódico nicaragüense La Prensa (2003). El restante 40% proviene de otros países de América Central y la propia Nicaragua (Acuña Herrera, 2003). Por ejemplo, el haloperidol y el tryhexifenidilo de la farmacia El Alivio (Matagalpa) se produce en Canadá (empresa Apotex). MINSA anunció en abril de 2004 que quería producir sus propios medicamentos, pero recibió firmes protestas por parte de las empresas farmacéuticas, que consideraban esto como competencia desleal (Pérez Solís, 2004-1). Según atestiguan artículos de periódicos, no solo se introducen, además, desde Costa Rica medicamentos ilegales, sino que también se

27MEJOR DEJARLO TRANQUILO centros locales. El Ministerio maneja la llamada lista básica para una parte de los medicamentos, que se facilitan de forma gratuita a los pacientes en las instituciones públicas. Los antipsicóticos clásicos están incluidos. No obstante, a veces ya no quedan medicamentos a mediados de mes, por lo que los pacientes deben cambiar el tratamiento o, finalmente, ir a la farmacia. En la lista básica no figuran los antipsicóticos modernos. El Ministerio recibe también donaciones del extranjero, que se publican en los periódicos del país acompañados de amables elogios para el país donante. el Ho sPi t a l Psiquiátrico d e ma n a g u a El único hospital psiquiátrico del país es todo un símbolo. «Ten cuidado o te llevan al Kilómetro Cinco» es una expresión muy utilizada. Kilómetro Cinco (el poste kilométrico donde se señala la dirección del hospital) es también el nombre de un grupo de música heavy metal de Matagalpa. En el hospital ingresan personas de todo el país. Muchos «caritativos» han visitado el lugar y lo han descrito como dramático: más de cincuenta personas en una única sala, sin almohadas ni sábanas en las camas, mal olor, etc. El material del hospital procede mayoritariamente de las donaciones de estos caritativos, así como de empresas nicaragüenses. El Ministerio de Salud entrega anualmente 14 millones de córdobas (aproximadamente 520.000 euros) al hospital (Pérez Solís, 2004-2).

Cuando visité Kilómetro Cinco, me llamó especialmente la atención la relación enfermera-paciente: una enfermera y un auxiliar para aproximadamente 60 pacientes. Las enfermeras pueden hacer poco más que supervisar. Que en el año 2004 no exista en Nicaragua una carrera de enfermería psiquiátrica hace que la situación sea aún más lamentable. Algunas enfermeras tienen miedo a los enfermos, pero hacen el trabajo porque si no se quedarían desempleadas. El salario de una enfermera, cuando hice mi producen, al parecer, en Nicaragua (Pérez Solís, 2004-2).

28 RIMKE VAN DER GEEST investigación, era de 1.721 córdobas al mes, aproximadamente 68 euros. Al hospital acuden numerosos estudiantes de medicina; la mayor parte del tiempo están junto a los psiquiatras, en un puesto para enfermeras entre rejas, estudiando listas de medicinas. Esta es mi impresión al visitar una de las cuatro salas: La Sala 4 alberga 62 hombres, que están ingresados por un período más o menos largo. En la habitación, que está llena de camas desnudas, pasean decenas de chicos y hombres; algunos bajo los efectos de drogas, otros alegres e inquietos. Unos diez hombres amontonados me miran embobados desde detrás de unas rejas. Pasando mi mano por las rejas, me presento a alguno de ellos. De repente reconozco una cara: «¡Oye!», le digo, «¿tú no eres el chico que regula el tráfico en la calle Central de Matagalpa?» «Sí, soy yo», me dice con una sonrisa. Unos días antes había visto al chico andar entre los carros de la calle principal de Matagalpa gritando y riéndose. Cuando se cruzaron nuestras miradas, le saludé. Con un movimiento elegante el chico puso su camiseta en el suelo delante de mis pies. Yo pensé en su futuro. «¿Qué le deparará?» Y aquí estaba, cara a cara con esa misma persona. Clinton, como se llama a sí mismo (por Bill Clinton), me cuenta que su familia lo trajo ayer a la fuerza, según dice porque se estaba peleando. Dice que el lunes se irá nuevamente a casa. Me lo cuenta todo con una gran sonrisa en la cara, al igual que tiene cuando hace su trabajo de ‘dirigir el tráfico’. La cara de Clinton está dañada y tiene un ojo morado. (Diario de campo, 17 de abril de 2004) El hospital ofrece además una pequeña sección privada para los pacientes, por los cuales sus familiares pueden llegar a pagar 500 córdobas, aproximadamente 20 euros, al día. En el edificio que está mejor conservado se encuentran quince habitaciones individuales, de las cuales normalmente seis o siete están en uso. En esta sección trabajan dos auxiliares y una enfermera.15 cu r a n d e r o s t r a d i c i o n a l e s Para concluir, nos detendremos en la parte de la sanidad privada de la que existe menos información escrita, a saber, los curanderos tradicionales. En el manual de sanidad mental del Ministerio de Salud no se mencionan, ni en los informes del FMI o del Banco 15 En 2007 se ha cerrado la sección privada y se utiliza el espacio como sala de observación.