De la tumeur hydatique alveolaire : Tumeur a échinocoques multiloculaire

Avant-propos

L'observation, qui a été le point de départ des recherches sur la tumeur hydatique alvéolaire, dont nous avons fait le sujet de notre thèse inaugurale, a été recueillie par nous, en 1867, pendant notre internat à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. le D'" Vidal, remplacé à cette époque par M. le D"^ Féréol, qui en a fait le sujet d'une présentation à la Société médicale des hôpitaux, dans la séance du 27 juillet 1867. Les pièces ont été présentées aussi à la Société anatomique et à la Société microg-raphique. C'était la première fois que les observateurs émérites, à qui elles furent soumises, voyaient pareille lésion. Ce fait seul suffît pour prouver son extrême rareté en France, où elle doit être beaucoup plus rare qu'en Allemag-ne.

En abordant l'étude de cette affection, nous ne nous sommes pas dissimulé les difficultés dont nous serions assailli. Plusieurs questions non résolues se sont présentées devant nous, et tout d'abord la raison de cette forme spéciale. A cette question principale se rattachent les questions d'orig-ine , de développement et de siég^e du parasite. Nous n'avons pas cherché à les résoudre ; là où des observateurs tels que Kûchenmeister, Yirchow^, Friedreich, Leuckart, ne s'accordent pas, nous croyons prudent de nous tenir dans une sag'C réserve. Et puis, ce sont des questions qui nous auraient entraîné dans une étude trop complète de l'histoire naturelle des échinocoques, ce que nous n'avons nullement en vue. Notre but dans ce travail a été de réunir en un faisceau tous les faits qui ont été publiés sur ce sujet; et nous nous estimerons très-heureux, si nos efforts réussissent à attirer l'attention sur une maladie peu connue jusqu'àprésent en France, et à ouvrir la voie à de plus dig-nes que nous pour la solution des questions en litig-e qu'elle présente.

Dans un premier chapitre nous avons donné un aperçu historique de la question. Dans un second chapitre nous avons g-roupé les faits que nous avons pu recueillir sous le titre d'observations. Nous en avons recueilli 17, et nous avons classé notre observation à la suite sous le n° 18. Quelques-unes sont peut-être un peu long-ues, mais dans un fait nouveau nous avons cru devoir donner tous les détails. Puis nous avons exposé dans autant de chapitres divers les caractères anatomiques, étiolog-iques, symptomatiques et diag-nostiques que nous avons pu déduire de l'analyse de nos observations.

DE LA

TUMEUR HYDATIOUE

(TUMEUR A ÉCHINOCOQUE lULTILOCUlAIRE) CHAPITRE PREMIER.

HISTORIQUE.

On a décrit, depuis quelques années en AUemag^ne, sous le nom de tumeur à échinocoque multiloculaire^ une production siég-eant le plus ordinairement dans le foie, donnant lieu à des symptômes très-variables, et constituée essentiellement par une substance fondamentale, d'une dureté ordinairement considérable, creusée d'alvéoles en g^énéral peu volumineuses, qui contiennent des masses g-élatiniformes, qui ne sont autre chose que des membranes d'hydatides repliées sur elles-mêmes au lieu d'être de forme g-lobuleuse comme on l'observe d'habitude. Cette substance présente, en outre, une gTande tendance à l'ulcération qui se manifeste par une ou plusieurs excavations à parois ulcérées dans son intérieur.

Cette affection a encore été désig-née sous le nom ^échinocoque multiloculaire ^ di! échinocoque multiple. Nous la désig-nons sous le nom de tumeur hydatique alvéolaire, parce que nous croyons que cette désig-nation caractérise mieux l'aspect de la tumeur, et surtout pour éviter la confusion que le mot multiloculaire fait naître dans resprit, en faisant croire à un kyste hydatique ordinaire à deux ou plusieurs log-es.

La connaissance de la véritable nature de cette production est de date récente, ce qui s'explique par sa dissemblance si g-rande avec le kyste hydatique, tel qu'on l'observe ordinairement, et par sa ressemblance si marquée^ au contraire, avec le cancer g-élatiniforme. Aussi, pendant long'temps, ces deux affections ont-elle dû être confondues, et plusieurs pièces patholog-iques conservées dans les musées et décrites comme cancers g^élatineux, sont maintenant rattachées à la variété d'hydatides, dont nous nous occupons. Telles sont les trois altérations du foie, conservées au musée de Prag'ue, et citées par Dittrich(l); une d'elles a été mentionnée par Rokitansky (2) comme un cas unique de cancer g-élatineux du foie; celles du musée de Zurich, décrites par W. Meyer(3); une du musée de Guy'sHospital, présentée à la Société patholog'ique de Londres, par J. Wilks (4) ; enfin un cancer g-élatineux du poumon qui se trouve au musée anatomo-patholog*ique de Vienne (5). Quelques-uns des auteurs qui se sont occupés de cette question les considéreraient volontiers comme des cas de tumeurs à échinocoques multiloculaires; mais, à part une anaiog*ie de forme à l'œil nu (alvéoles contenant une

(1) Prager Vierteljahrschrift, vol. I^r, 1848 (vol, XIX de la série)^ p. 418.

(2) Spec. path. Anat., vol. II, p. 355.

(5) Medizinisclie Jahrbucher, vol. XIV. Fascicule 4, 1867, p. 22 (Note).

substance g-élatineuse et quelquefois une cavité centrale), rien ne prouve qu'elles doivent y être positivement rattachées, et la description en est trop peu précise pour que nous puissions établir nettement leur nature et que nous les rang-ions parmi les faits a prendre en considération dans notre étude.

Buhl, le premier, dans un mémoire (1) publié en 1852, chercha à disting"uer ces deux productions ; dans son travail, il laissa complètement de côté les caractères cliniques de la maladie et s'attacha surtout à la description des caractères anatonio-patholog^iques. Celle-ci était bien faite et servit même aux travaux ultérieurs, mais il méconnut complètement la véritable nature de l'affection; il en fît une variété de tumeur distincte et lui donna le nom de colloïde alvéolaire, basé sur les deux caractères de son aspect à l'œil nu (observation 1). En 1854, il en publia de nouveau une observation (observation 2) (2), cette fois-ci avec quelques détails cliniques, mais renvoyant à son premier mémoire pour la description complète des caractères anotomo-patholog'iques, et la considérant comme iine confirmation de celle-ci.

Dans la même année, E. Zeller reprit la question dans sa thèse inaugurale et reconnut dans quelques-unes des membranes g-élatineuses des couvées d'échinocoques (observation 3). Il considéra cela comme un fait bizarre, survenant accidentellement dans un colloïde alvéolaire. La description est aussi complète que pos-

(1) Illustrirte Muncliener Zeitung, vol. I, 1852, p. 102 et suiv.

(2) Zeitschrift fur rationelle Medizin. NeueFolge, vol. IV. année 1854, p. 356.

- 8 - sible, mais il méconnut aussi la véritable nature de la tumeur, à laquelle il maintint le nom donné par Buhl. n insista ég*alement sur la différence qu'elle présentait avec le cancer g-élatiniforme, dont un cas très-détaillé venait d'être publié par Luschka. (i\

C'est à Virchow que revient l'honneur d'avoir assig'né à cette affection son véritable rang* dans le cadre nosolog'ique. Dans une communication (2) appuyée sur une observation (observation 4), faite le 10 mars et le 12 mai 1855, à la Société physico-médicale de Wurzbourg-, l'illustre professeur établit clairement que le soi-disant colloïde alvéolaire du foie n'était autre qu'une variété de tumeur à échinocoques, que les| masses g"éiatineuses contenues dans les alvéoles étaient des membranes d'hydatides affaissées et repliées sur elles-mêmes, qu'on y trouvait tous les caractères histolognques propres à ces parasites, et, à cause de l'ulcération centrale, lui donna le nom de tumeur à échinocoque multiloculaire à tendance ulcéreuse. D'après certaines particularités de sa pièce, il établit le siég^e des vésicules dans les vaisseaux lympathiques et crut pouvoir attribuer leur peu de développement et leur extension dans certaines du^ections à la résistance des parois de ces vaisseaux.

« C'est une g*rande satisfaction pour moi, dit-il en « terminant sa communication, d'avoir diminué encore « d'un membre le groupe des soi-disant colloïdes, ce « refug-e de toutes les observations incomplètes, et « d'avoir enrichi en même temps la patholog^ie du foie « d'un fait nettement reconnu. » Quelque temps après

(1) Virchow's Archiv, vol. IV, année 1852, p. 400.

(2) Verhandlungen der physikalisch-med. Gesellscliaft in Wûrzburg, 1855, vol. VI, p. 84.

— 9 — Buhl, clans une lettre (1) adressée à Vircliow, et communiquée à la Société physico-médicale, le 10 août 1855, reconnut la justesse de l'interprétation de celui-ci et l'appuya, en disant que lui aussi, l'année précédente, avait abandonné son colloïde alvéolaire et avait reconnu une nouvelle variété d'échinocoques, à la suite de l'examen d'un kyste, mais qu'il en avait ajourné la publication. Il fait allusion dans cette lettre à une pièce de la collection d'helminthes, de von Siebold, ainsi qu'à un cas de Goodsir^ dont von Siebold avait rendu compte dans les Archives de Wieg-mann (2), et que celui-ci croyait analog-ue à l'affection décrite par Virchow. Ce cas, dont l'examen microscopique a été fait par H. Goodsir, a été le sujet d'une communication du D"" Gairdner à la Société médico-chirurg'icale d'Edimbourg* (3).

C'est un cas assez extraordinaire d'une tumeur dense, dure, par places d'une dureté presque cartilag'ineuse , développée dans l'épiploon et ayant eng'lobé complètement l'estomac et le côlon, en partie la rate et le pancréas, et sur laquelle étaient appendues une quantité considérable de masses gélatineuses, de forme ovoïde ou g-lobuleuse, et volume variable; quelques-unes atteig-naient le volume d'un œuf de poule. L'intérieur de ces masses g^élatineuses était divisé par de minces cloisons, qui les traversaient en tous sens , en un g*rand nombre d'alvéoles qui contenaient un liquide analog*ue à celui des hydatides ordinaires. Le lobe droit du foie avait entièrement disparu ; à sa place se trouvaient de

(2) Archiv fur Naturgeschichte, année 1845. Fasc. 5, p. 244.

(3) Edinburgh médical and surgical Journal, IP vol. de l'année 1844, p. 269.

ces masses g-élatineuses. On en trouvait aussi appendues à l'intestin et à la surface du péritoine pariétal. Quelques-unes, d'un petit volume, étaient situées dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, surtout dans le voisinag'e immédiat delà vessie, mais la plupart étaient contenues dans la cavité péritonéale. Nous ne connaissons pas la description de la pièce de von Siebold, nous ne pouvons donc rien en dire , mais nous croyons que ce cas de Goodsir peut être difficilement rattaché à la tumeur à échinocoque multiloculaire, telle que l'a décrite Virchow, ainsi que nous le verrons plus tard, quand nous étudierons les caractères anatomo-patholog-iques de la ma^ ladie.

A partir de ce moment, l'attention des observateurs, en Allemag-ne, fut attirée sur cette affection, et l'on en trouve un certain nombre de faits dans la science. En 1856, Luschka(obs.5)(l) publia la description anatomiqued'un foie qu'il avait eu l'occasion d'examiner, en attirant surtout l'attention sur le développement des vésicules, par bourg-eonnement et seg-mentation à la fois, qu'il crut pouvoir admettre comme un fait positif à la suite de son examen. La même année, Heschel (obs. 6) (2), publia encore un cas dans lequel il chercha à réfuter l'opinion de Virchow sur le siég^edes hydatides dans les vaisseaux lymphatiques. Il croit pouvoir considérer la tumeur comme le résultat d'une transformation directe des lobules du foie. Il rappelle aussi un cas analog'ue qu'il avait vu dans le service de Rokitansky, mais dont l'examen microscopique n'avait pas été fait.

0) Virchow's Archiv, vol. X, 1856, p. 206.

(2) Prager Vierteljahrschrift, IP vol. de l'année 1856 (vol. L de la série), p. 36.

Dans la seconde édition de son Manuel des paj^asifes, Kûchenmeister (1) analyse assez complètement les travaux de Zeller, Virchowet Luschka, et fait remarquer, en terminant, que depuis nombre d'années déjà il avait observé cette variété de tumeur du foie chez les animaux domestiques, mais qu'il avait considéré le fait comme tellement simple , qu'il n'en avait parlé que trèsbrièvement dans son ouvrag-e. Il admet aussi que les vaisseaux lymphatiques sont le siég'e des hydatides, au moins dans la variété multiloculaire, tant chez l'homme que chez les animaux.

En 1858, Schiess fait connaître une observation trèsdétaillée au point de vue clinique et adopte complètement les idées de Virchow sur le siég-e des parasites» La même année, Bottcher (3) cherche à faire rayer complètement le cancer g-élatineuxdu foie du cadre nosolog'ique, en démontrant la parfaite analog*ie de forme et d'éléments histolog-iques entre une préparation du musée de Dorpat (obs. 8), dans laquelle il avait trouvé les éléments des échinocoques, et le cancer g-élatineux, décrit par Luschka, et auquel avait fait allusion Zeller. Les dessins (4) qu'il donne de l'aspect du foie, des fibres constituant les parois des alvéoles, offrent, en effet, la plus g"rande analog'ie avec ceux de Luschka (5); mais la préparation de celui-ci, examinée aussi par Frerichs. n'a présenté aucun des éléments des échinocoques, mais bien tous les caractères d'un cancer; aussi Frerichs

(1) Kûchenmeister, Handbuch der Parasiten. Traduction anglaise, vol. I, p. 211.

(2) Virchow's Archiv, vol. XIV, 1858, p. 371.

(4) Ibidem. Planche 6, fig. 6 à 8.

(5) Idem, vol. IV, année 1852. Planche 6, fig. 1 et 2.

— 42 — n'hésite-t-il pas à la considérer comme un cancer g*élatineux du foie.

En 1860, nous trouvons une observation de Griesing-er très-complète au point de vue clinique. Ce cas est très-remarquable par l'énorme volume de la tumeur, g-rosse comme deux têtes d'iiomme, par la fluctuation qu'on y a constatée pendant la vie et par la long'ue durée de la maladie (obs. 9) (1).

Dans son Traité sur les parasites de ï homme ^ Leuckart consacre quelques pag-es à l'échinocoque multiloculaire. La description est basée surtout sur l'examen des pièces de Zeller et de Luschka, et d'une tumeur conservée au musée de Giessen (observation 10), qu'il reconnut être analog'ue à celles-ci. Il admet volontiers le développement des vésicules par bourg'eonnement et seg-mentation, mais il place leur siég'e primitif dans les vaisseaux sang"uins.

En 1864, Erisman, dans sa Thèse inaug*urale (3), donne la relation d'un cas observé à la clinique de Griesing-er (observation 11).

Jusqu'à présent les auteurs qui s'étaient occupés de ette question s'étaient surtout appesantis sur la description des caractères anatomo-patholog-iques, et à part es détails cliniques donnés dans le courant de quelques observations, on avait peu étudié les symptômes de cette aff'ection; dans un mémoire (4) publié en 1865, à l'occasion d'un cas (observation 12) observé par lui.

(1) Archiv fur Heilkunde, J860, vol. I, p. 547.

(2) Leuckart, Die raenschiichen Parasiten, 4863, vol. I, p. 369.

(3) Erisman. Beitrsege zur Casuistik der Leberkrankheiten. Inaugural- Dissert. Zurich, 4864, p. 5.

(4) Virchow's Archiv, année 4865, vol. XXXIII, p. 16.

Friedreich reprit la question à ces deux points de vue^ et chercha à établir la symptomatolog-ie de la maladie. De l'analyse des six cas deBuhl (le deuxième), deZeller, Virchow, Griesing-er, Erismann et la sienne, il crut pouvoir établir comme symptômes caractéristiques : « ictère se développant lentement, sans avoir été précédé de fièvre ni d'autres prodromes bien nets, persistant avec opiniâtreté et arrivant finalement à un haut deg-ré d'intensité; tuméfaction progressive du foie et de la rate, avec ou sans ascite. » Ainsi que nous le verrons plus tard, ces vues sont justes dans la plupart des cas, mais non pas dans tous; par conséquent on ne peut g-uère les considérer comme caractéristiques. Quoi qu'il en soit, ils parurent recevoir leur confirmation peu de temps après par un diagnostic exact porté pendant la vie (ce qui ne s'était pas vu jusqu'alors) par Huber. Ce médecin reconnaît que c'est sous l'influence du mémoire de Friedreich qu'il a été amené à établir son diagrnostic. A la suite de son observation (observation 13) (1), publiée en 1866, il rappelle que déjà, en 1860, il avait parlé d'un cas d'échinocoque multiloculaire du foie observé par lui, chez un bœuf (2). Ce cas était d'autant plus intéressant que, dans le même foie, il y avait encore un kyste hydatique ordinaire de la grosseur du poing et plusieurs autres plus petits. Quant au siège primitif des vésicules, Friedreich incline très-volontiers à le placer dans les canaux biliaires, opinion qui avait déjà été émise auparavant par Schrœder von der Kolk, pour l'échinocoque ordinaire.

(1) Deutsches Archiv fiir klinische Medizin, 1866, vol. I, p. 539.

(2) Jahresbericht des Nalurhistorischen Vereins in Augsburg, année 1861, p. 82.

En 1867, le D' Ott, médecin-adjoint de la clinique de Tiibing-ue, publia deux cas (4) dont un observé à la clinique de Tubing*ue, et l'autre dans la pratique civile, mais dont les pièces avaient été soumises à l'examen de Niemeyer. C'est le cas auquel celui-ci fait allusion dans l'avant-dernière édition de son Traité de patliolog"ie interne, dans un très-court chapitre qu'il consacre à l'échinocoque multiloculaire. Le D"" Ott accompag'na ces deux observations (obs. 14 et 15), de considérations étendues sur la symptomatolog'ie de cette afîection, discuta les idées de Friedreich à ce sujet, et fît voir, par l'absence d'ictère dans les deux cas rapportés par lui, et de g-onflement de la rate dans un d'eux, que les symptômes établis par le professeur d'Heidelberg", n'étaient pas aussi constants qu'il le disait.

Nous trouvons encore deux observations (2) publiées dans la même année, l'une (obs. 16) donne seulement la relation delà nécropsie, par le D*" Scheuthauer, médecin-adjoint de Finstitut anatomo-patholog'ique de Vienne, l'autre du D" Schrotter, médecin-adjoint de la clinique de Skoda, pour la partie clinique, et du mêmeD'' Scheuthauer, pour la partie anatomo-patholog'ique. Ces deux, observations font partie d'un mémoire lu à la Société des médecins de Vienne, le 31 mars 1865, mais qui ne put être publié qu'en 1867. Ces deux faits sont excessivement remarquables, en ce sensque ce sont les seules observations que nous ayons trouvées d'échinocoques multiloculaires, siég^eant ailleurs que dans le foie. En effet, tous les cas dont nous venons de parler ont trait au

(i) Berliner klinische Wochenschrift, juillet et août, 1867.. p. 299.

(2} Medizinische Jahrbiicher, vol.^IY. Fasc. 3, année 18G7, p. 13-24.

— 15 — foie, tandis que dans ces deux derniers la lésion fut trouvée aussi dans le poumon ; dans l'un d'eux même, elle fut encore trouvée dans le péritoine , sur le paroi abdominale et sur le paroi postérieure de l'utérus.

Citons enfin, pour terminer cet aperçu des travaux faits sur ce sujet en Allemag*ne, les chapitres qui se trouvent dans le traité (1) de Frerichs et dans la dernière édition de celui de Niemeyer (2) (7' édition, année 1868}.

Dans les autres pays, l'attention des observateurs ne paraît pas avoir été éveillée au sujet de cette maladie, même en Islande, cette patrie des échinocoques, où, d'après M. Guérault (3), le cinquième des habitants de l'île seraient atteints de ces parasites. Au moins ne trouvons-nous cités nulle part, à propos de cette forme spéciale de l'affection hydatique, les travaux des auteurs qui ont écrit sur les maladies de l'Islande, tandis qu'ils le sont fréquemment à propos de la forme ordinaire.

En France, la seule mention que nous ayons trouvée de cette affection, a été faite par M. le D'' Jaccoud (4), dans ses leçons de clinique médicale, où il lui consacre quelques pagres à propos du diag-nostic de l'ictère chronique. Citons encore, pour ne rien omettre, la traduction française du mémoire de Friedreich, publié dans les Archives générales de médecine (5),

(1) Traité pratique des maladies du foie. Traduct. franc. Paris, 1866, p. 615.

(3) H. Guérault, Note sur la maladie hydatique en Islande, etc. (Soc. de chirurgie, 8 avril 1857), dans la Gaz. des hôpitaux, armée 30, p. 184.

(4) S. Jaccoud, Leçons de clinique médicale. Paris, 1867, p. 307.

(5) Archives générales de médecine, année 1866. Numéros d'avril et mai, p. 423.

CHAPITRE IL

OBSERVATIONS.

OBSERVATION T' (1) (Buhl).

Le malade mourut d'épuisement après avoir été atteint d'ictère pendant longtemps. (Note du mémoire de Priedreicli.)

La dégénérescence du foie présentait une masse sphérique solide et lourde, qui occupait presque tout le lobe droit, et dont la plus grande partie de la surface touchait le péritoine. Les canaux de la veine porte étaient tous normaux ; en revanche, la masse avait traversé les membranes de la veine hépatique par des excroissances en forme de framboises, sur une étendue de 1 pouce de longueur et d'un 16*^ de pouce de largeur, et proéminait dans la cavité. La coupe de la tumeur avait la consistance d'un cartilage. A la périphérie, vers le péritoine, il y avait un épaississement fibreux de la dimension d'un demi-pouce. A l'intérieur, il y avait un tissu en forme d'alvéoles de ruche. Ce tissu consistait en une substance fondamentale blanche, en plusieurs endroits jaunâtre, brunâtre ou noirâtre, qui renfermait des cavités nombreuses, petites, jusqu'au volume d'un grain de chènevis, dans lesquelles se trouvait contenue de la substance gélatineuse incolore, transparente et tremblotante. Dans deux endroits, on trouvait de grandes cavités remplies d'un liquide puriforme, dont la plus petite, de la dimension d'une noisette, se trouvait au centre de la nouvelle formation ; ses parois étaient recouvertes par des villosités jaunes, brunes et rouges, tandis que l'autre, du volume d'un citron, touchait en partie au parenchyme du foie, en partie proéminait également dans la masse morbide, et là, elle était occupée par des excroissances colorées se terminant en massue. A l'examen microscopique, on trouva dans la substance fondamentale un stroma composé de bandes fibreuses avec des noyaux fusif ormes.

En plusieurs endroits de ce stroma, on trouva de petites accumu-

(1) Illustrirte Munchener Zeitung, 1852, vol. I, p. 102, et Canstatt's Jahresbericht, 1852, vol. IV, p. 313.— Nous donnons ici l'extrait du Canstatt, n'ayant pas pu nous procurer, malgré tous nos efforts, le mémoire original.

lations de la substance; colorante de la bile. Il présentait des espaces alvéolaires de grandeur inégale , qui étaient plus grands et plus ronds vers l'intérieur et se rétrécissaient et s'aplatissaient vers la périphérie.

Les plus grands de ces espaces, du volume d'un grain d'avoine jusqu'à celui d'un pois, étaient revêtus d'un épithélium pavimenteux. Cet épithélium manquait dans les petits, quoiqu'on ait pu poursuivre une série des intermédiaires . depuis les alvéoles les plus petits jusqu'aux plus grands. Dans les espaces microscopiques apparaissaient des corpuscules brillants, dons les uns étaient solides, ayant à peu près l'apparence de perles vitreuses à gerçures, tandis que les autres ressemblaient à des sphères creuses avec une paroi épaissie et une excavation du diamètre d'une grosse graine. Les plus petits ressemblaient à des corpuscules de pus, gonflés comme la gélatine par l'acide acétique ou la potasse. Les plus grands avaient l'apparence d'un noyau d'amylonine ou de corpuscules de cartilage sans noyau, sur le point de s'ossifier. La cavité était en apparence vide ou remplie de petites granulations, mais Buhl n'a jamais pu trouver de noyaux ni de corpuscules à noyaux. Il se déclare par conséquent contre l'idée des cellules-mères. Ces corpuscules se trouvaient aussi dans le parenchyme ambiant du foie, qui paraissait normal. Lorsqu'ils avaient un volume plus grand, ils perdaient l'apparence de corpuscules cartilagineux et d'aucun élément histologique, mais on pouvait tout de même reconnaître la paroi plus ou moins épaisse, formée de couches concentriques et une excavation granulée, arrondie ou rayonnée.

Les corpuscules colloïdes les plus grands, dont la paroi avait l'épaisseur de l/bO*^ de ligne et même au delà, étaient fréquemment altérés par la pression mutuelle ou rendus confluents par une réunion graduelle. La substance gélatineuse se gonflait un peu dans l'eau froide et devenait transparente. En cuisant tout un morceau avec le stroma fibreux, on obtenait une solution dans laquelle l'acide tannique déterminait des dépôts qui se redissolvaient dans l'acide acétique concentré. La gélatine seule ne donnait pas de colle, même après dix-huit heures, mais elle devenait légèrement trouble et opaline ; dans l'alcool elle se ratatinait, mais elle restait pour la plus grande partie transparente et n'était troublée légèrement que par places ; dans l'éther, elle ne changeait pas du tout ; dans les acides concentrés (sulfurique, acétique, chlorhydrique) et dans les alcalis, la substance se gonflait, devenait plus transparente et enfin se dissolvait dans la potasse caustique. Cette solution

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traitée, après y avoir mis un peu d'eau, par l'acide acétique étendu, donnait un dépôt qui se redissolvait dans l'acide acétique concentré. La gélatine, gonflée par la potasse et lavée ensuite avec de l'eau, devenait un peu jaime-rougeâtre par l'acide sulfurique concentré, et ensuite, en y ajoutant de l'ammoniaque, elle devenait solide, blanclie et opaque. L'acide nitrique colorait la substance, avec la chaleur, en jaune; il la dissolvait par l'ébuUition avec une coloration jaune-verdâtre'. L'acide sulfurique ne la dissolvait pas par l'ébuUition, mais l'acide chlorliydrique la dissolvait par l'ébuUition ; la dernière solution était incolore ; seulement, après une ébullition prolongée, elle devenait légèrement brunâtre, et, *en ajoutant du cyanoferrure de potassium, elle donnait un dépôt pulvérulent blanc- grisâtre. La gélatine, gonflée dans l'eau, ne subissait aucun changement par le sulfate de protoxyde de fer et par l'acétate de plomb; le nitrate d'argent déterminait seulement une petite diminution de la consistance et la disparition de la stratification microscopique. Après l'incinération, il restait une cendre alcaline assez abondante et blanche, qui se dissolvait dans l'acide chlorliydrique, sans effervescence; dans la solution, on trouva des traces de fer, mais surtout de phosphate, dans lequel on pouvait reconnaître des combinaisons de chaux.

Buhl conclut de cet examen que la colloïde était une modification particulière de combinaisons de protéine.

Les cavernes renfermaient, dans le contenu puriforme surtout, des masses graisseuses granulées, du pigment granulé et cristallin, et des restes de fibres de tissu conjonctif, de cellules épithéliales et de parties gélatineuses. Sur une paroi proéminaient des cordons épais qui se présentaient comme des vaisseaux oblitérés et remplis à l'intérieur par une matière colorante rouge. Les villosités, en forme de massue, qui se trouvaient sur la paroi provenaient du stroma de la nouvelle formation et consistaient en un revêtement, ayant plusieurs couches en divers endroits, de cellules pavimenteuses, en une membrane incolore et amorphe et en dépressions larges, vésiculeuses, imbibées d'un pigment jaune d'or; vers le pédicule, se montraient plusieurs bandes transparentes de tissu conjonctif, qui peu à peu devenaient presque complètement villeuses, et dont Buhl a fait ressortir la couleur jaune par l'acide nitrique. En outre, on trouve dans le pédicule de nombreux cristaux rhomboïdes, dans la masse terminale du pigment diffus, des granulations, du conglomérat, et des figures de matière colorante rayonnées d'une manière particulière. A côté du pigment se trouvaient des

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gouttelettes graisseuses, des tablettes de cliolestérine et des corpuscules plus grands : ceux-ci présentaient une stratification concentrique, et étaient en partie divisés en forme de rayons ; Bulil les a considérés comme des corpuscules de colloïde altérés.

OBSERVATION II (1) (Bulil, 2"^^).

Cette maladie du foie a atteint un chaudronnier de -40 ans, qui n'avait jamais été malade auparavant d'une façon spéciale.

Au commencement du mois de septembre j 853, après une violente colère, il éprouva un grand abattement, de la diarrhée, et la couleur de sa peau devint de plus en plus jaune. A peu près huit semaines après le début de la maladie, c'est-à-dire le 4 novembre, il entre à l'hôpital. On le trouve ayant la peau d'une couleur jaune-foncé, sans appétit, le foie augmenté de volume, faisant saillie au-dessous des fausses côtes^ présentant au toucher la même dureté dans toutes ses parties, un peu douloureux ; les selles sont semblables à de l'ar - gile, gris cendré, riches en graisse ; les urines brun-noir, très-pauvres en urée. Le pouls est à 60. Les plaies de sangsues, mises à la région du foie, ont saigné pendant un temps très-long. La diarrhée cesse sous l'influence du traitement, le pouls tombe à 48. Le douzième jour après son entrée, la diarrhée apparaît de nouveau, les piqûres des sangsues ne- guérissent pas, mais s'aggravent; pouls 70. Le volume du foie augmente, il s'avance très-loin dans l'hypochondre gauche, fait saillie en haut jusqu'à la quatrième côte et en bas jusqu'à trois travers de doigt au-dessous des fausses côtes. A la palpa - tion on le trouve bosselé, dur comme de la pierre ; les selles qui persistent contiennent à la fin du sang et du pus. Il maigrit beaucoup, au point de ressembler à un squelette ; la langue devient sèche, la prostration survient, la mort arrive le 8 décembre. On trouve à l'autopsie toutes les parois du ventre jaunes. La rate est augmentée de volume, son enveloppe est mollasse, ecchymotique. Le foie adhère au feuillet pariétal du péritoine en plusieurs endroits, ainsi qu'au côlon ascendant at au cœcum. La circonférence a augmenté d'une manière notable,, son poids est de 4 livres ; son sinus est imprégné de bile, il est farci de grains jaunes et blancs; du reste, sa structure est normale. A la surface, il est d'une couleur vert-noir; il est mou

(1) Zeitschrift fiir rationelle Medizin. Neue Folge, vol. IV, p. 356, année 1854.

et friable. En arrière et en dehors, au contraire, la surface est blanchâtre, très-dure, sur une étendue qui occupe plus de la moitié du lobe droit; le lobe gauche est intact. A la coupe de cette dégénérescence apparaît une texture en réseau très-dure, dont les alvéoles sont remplies par une substance transparente, gélatineuse, et qui se laisse extraire facilement. En arrière, dans l'intérieur de la dégénérescence, on voit une caverne de 3 pouces de longueur et de 1 pouce de largeur, à parois inégales, présentant des anfractuosités et remplie d'une bouillie qui ressemble à du pus. Pourtant, au microscope, cette bouillie ne renferme pas de corpuscules de pus, mais la même substance gélatineuse qu'on a trouvée déjà dans les alvéoles, ainsi que des cellules plates ressemblant à de l'épithélium, des granulations graisseuses, des cristaux de graisse en aiguilles et une assez grande quantité de cristaux d'hématoïdine. Sur la limite de la dégénérescence et de la substance saine du foie, on trouve des ilôts épars de cette dégénérescence dure et gris-blanchâtre. Dans la veine porte se trouve une agglomération, de la grandeur d'un œuf de poule, de tubercules durs de cette même substance déjà décrite, qui bouchait les rameaux qui en partent. Le canal cholédoque est rétréci par cette tumeur; en arrière de ce rétrécissement, il est dilaté d'une manière inégale, et cette dilatation s'étend jusqu'aux plus grandes ramifications du canal hépatique. Son contenu est semblable à du mucus, d'un vert foncé, et celui de la vésicule biliaire est semblable à du goudron ; les ramifications de la veine porte, les veines et les artères du foie sont libres, au moins dans les ramifications qui peuvent être préparées et suivies à l'œil nu. Les parois de la veine porte sont, seulement dans quelques points, perforées de l'extérieur, et la matière gélatineuse fait saillie dans l'intérieur du vaisseau. La muqueuse du gros intestin est couverte d'une multitude de saillies noires, entre lesquelles on voit des ulcérations avec des bords tranchants, dont le fond est formé par la substance musculaire. Outre cela, on voit sur la muqueuse des saillies de la grandeur d'un grain de millet jusqu'à celui d'un pois, qui sont remplies de pus, et qui, lorsqu'elles sont perforées, laissent voir une perte de substance en forme de cratère . — L'estomac et l'intestin grêle sont couverts par un mucus jaunâtre; ils sont pigmentés dans certains endroits, ecchymoses dans d'autres. Dans les reins, qui sont un peu diminués de volume, outre le dépôt du pigment, il n'y a rien de pathologique.