Notices sur la chirurgie des enfants

Préface

Notre but, en publiant ces notices sur les maladies chirurgicales observées chez les enfants, n'a pas été de parler de la chirurgie entière de l'enfance. Nous avons voulu seulement résumer nos opinions sur les cas que nous avons vus le plus souvent et qui nous ont servi de sujets dans nos leçons cliniques faites à l'hôpital des Enfants de 1840 à 1860. Nous avons voulu faire connaître le résultat de notre pratique et indiquer et nos succès et nos revers.

Si nous avons omis plusieurs points, c'est que nous avons craint de parler de vices de conformation très-rares, que nous avons à peine rencontrés; de maladies observées très-rarement chez l'enfant : anévrismes des artères, varices, varicocèle, dont nous n'avons vu qu'un exemple opéré avec succès par le procédé de M. Ricord. Il en est de même des luxations congénitales, que nous avons peu vues, si ce n'est la luxation de l'articulation coxo-fémorale, celle de l'extrémité supérieure du radius, celle de la clavicule et à peine quelques autres que nous n'avons pu observer assez.

Nous avons mieux aimé ne pas parler de ces sujets, sur

— VIII —

lesquels nous ne pouvions avoir d'opinions bien pratiques, et nous nous sommes borné à offrir aux élèves et aux praticiens, dans nos descriptions concises, qui laissent beaucoup à désirer, sans doute, ce que nous avons appris par l'examen et l'étude, ce que nous avons fait, ce que nous avons vu sur nos petits malades un grand nombre de fois.

NOTICES suit

LA CHIRURGIE DES ENFANTS

i

DE LA MÉDECINE OPÉRATOIRE CHEZ LES ENFANTS

Après avoir été pendant vingt ans chargé du service chirurgical à l'hôpital des Enfants, nous avons eu à faire un assez grand nombre d'opérations pour pouvoir présenter, d'après notre propre expérience, quelques réflexions sur la manière de pratiquer, en général, les opérations dans le jeune âge. 1° Préparation des malades ; 2° exécution des opérations; 3° soins consécutifs: tels sont les trois points que nous voulons traiter dans cet article.

[. Préparation des malades. — Quelques vices de conformation, des imperforations d'ouvertures naturelles surtout, doivent être opérés sans préparation, à la naissance. D'autres, comme tous ceux qui ne sont pas un obstacle à l'accomplissement des fonctions et au développement de l'enfant, peuvent être opérés à une époque plus ou moins éloignée ; tels sont les pieds-bots, les phimosis, les doigts palmés, les doigts surnuméraires, certains becs-de- lièvre compliqués, la division du voile du palais, etc., etc. En général, nous pensons que les opérations, môme celles qu'on croit utile de pratiquer de bonne heure, réussiront mieux quinze jours, trois semaines ou un mois après la naissance, époque à laquelle on peut voir si l'enfant se nourrit bien, si ses fonctions s'exécutent convenablement, en un mot s'il est vivace : il y a plus de chances de succès dans ces circonstances qu'un jour ou deux après la naissance. Grâce à ce délai, on peut même, s'il y a lieu de craindre la variole, vacciner l'enfant quelques jours avant de procéder à l'acte chirurgical.

Si les opérations ne sont pas urgentes et peuvent être remises à un temps plus ou moins reculé, il faut, en bonne chirurgie, choisir à l'hôpital, et même en ville, l'époque de l'année où il y a le moins de maladies, et surtout le moment où il n'y a pas de maladies épi - démiques : varioles, rougeoles, scarlatines, diphthérites, etc., etc. Rarement il y aura lieu d'opérer au printemps, comme on le conseillait autrefois; en général, on devra préférer à cette saison les mois de juin, juillet, août, septembre et même octobre, qui présentent d'ordinaire, actuellement, une température plus régulière et moins variable que dans les autres époques de l'année . Dans ces cas il faut, avant tout, préparer les petits malades par la vaccine, s'ils n'ont pas été vaccinés, et même, ceux qui ont atteint quinze ou seize ans, les faire revacciner pour plus de précaution ; sans quoi l'on s'expose à voir mourir de variole des opérés en pleine voie de guéri son de l'opération qu'ils ont subie.

Nous avons eu occasion de faire, chez un enfant de cinq an?, une désarticulation de la cuisse pour un ostéosarcome du fémur, dont la pièce pathologique est déposée dans le musée Dupuytren : la plaie était presque cicatrisée et la guérison semblait désormais assurée, lorsque l'enfant, qui malheureusement n'avait pas été vacciné, fut pris de variole et mourut trente jours après l'opération.

Il est de la plus haute importance, avant de se déterminer à opérer, que le chirurgien agisse en médecin et examine le sujet avec l'attention la plus scrupuleuse, afin de bien s'assurer s'il n'existe aucune maladie interne, aucune disposition particulière qui soit de nature à compromettre le résultat de l'opération et la vie du malade. Ainsi, il est extrêmement utile de savoir s'il est sujet aux convulsions, s'il est d'une constitution disposée aux hémorrhagies. On sait qu'il est des individus chez lesquels les plus petites plaies donnent des écoulements de sang extrêmement difficiles à arrêter, et nous avons eu plus d'une occasion de rencontrer la même prédisposition chez des enfants. Dans un cas de ce genre, nous dûmes ajourner une excision d'amygdales chez un petit malade qui avait un purpura hemorrhagica ; ce ne fut qu'après qu'il eut été deux mois durant traité par les astringents, par le fer, que nous nous décidâmes à l'opérer ; malgré cette précaution, après l'excision des amygdales, une hémorrhagie survint qui nous donna beaucoup d'inquiétude. Aussi croyons-nous utile de préparer les enfants sujets aux héraorrhagies par l'usage du perchlorurc de fer à l'intérieur, 1 à 2 gramme par jour, pendant huit jours au moins. Une autre fois, nous avons perdu de convulsions, après une excision des amygdales également, un enfant sujet à cette affection nerveuse, auquel on avait pratiqué très-fréquemment des cautérisations de ces glandes pour le guérir de l'hypertrophie dont elles étaient le siège.

Il faut ajouter qu'il est souvent indispensable de préparer les jeunes malades de telle ou telle manière, suivant l'opération qu'on a à leur pratiquer. Ainsi, doit-on établir un anus chez un enfant imperforé, il faut vider la vessie ; doit-on faire la taille, il faut vider le rectum ; dans toutes les opérations, il faut que la digestion soit accomplie et les intestins évacués autant que possible.

Sous le rapport du moral, le plus ordinairement nous n'avons pas à préparer les enfants. Quelques-uns, cependant, ayant l'âge déraison, doivent être amenés à l'opération par le raisonnement, en leur faisant comprendre que, si on a quelque douleur à leur causer, c'est dans le but de les guérir. Mais la plupart doivent être opérés par surprise. Dans tous les cas, il est indispensable d'être entouré d'aides capables de bien maintenir les malades et de déployer une force proportionnée à celle des patients. Il en est ainsi parfois, même pour un simple examen, celui de la gorge surtout, qu'il faut faire promptement et par surprise, en portant hardiment Tabaisselangue sur la base de l'organe. Quelquefois, si l'on se propose de se servir du chloroforme, il faudra en essayer l'emploi avant le jour de l'opération.

II. Exécution des opérations. — Dans un assez grand nombre de cas, on peut se dispenser d'anesthésier les malades; pour ouvrir un abcès, pour sonder la vessie, pour toucher le rectum et enlever un petit polype de cette région, nous opérons d'ordinaire sans chloroforme. Il est même des opérations dans lesquelles on doit rejeter l'emploi de cet agent : ainsi, chez des individus très-nerveux, très-impressionnables. Dans quelques cas, alors, on peut faire l'anesthésie locale au moyen du chloroforme, ou mieux de la glace appliquée un certain temps sur le point où l'on doit opérer. Mais il est des cas dans lesquels on ne peut employer aucun anesthésique, par exemple dans les excisions d'amygdales, dans la trachéotomie.

Il est une foule de circonstances où le chloroforme nous paraît très-indiqué, et nous devons dire que, l'ayant mis en usage chez plus de cinq ou six mille enfants, nous ne redoutons jamais d'anesthésier ; mais nous le faisons toujour avec l'instrument Charrière, comme l'a conseillé Rohert. Cet instrument permet quelquefois de chloroformer les malades malgré leur résistance. On peut aussi employer l'éponge en champignon traversée par une ouverture assez large pour laisser passer librement l'air pendant qu'on la tient devant la bouche. Jamais nous n'avons eu d'accident à déplorer.

Le très-jeune âge n'est pas une contre-indication : nous avons employé le chloroforme chez les sujets les plus jeunes ; entre autres, pour deux cas de hernies étranglées chez deux enfants de moins de quatre mois.

Nous avons souvent endormi, uniquement dans le but d'examiner convenablement les organes malades, des enfants qui, atteints d'affections des yeux, refusaient obstinément d'ouvrir leurs paupières. Nous avons agi de même aussi pour examiner certaines coxalgies très-douloureuses.

Enfin, nous dirons que nous sommes très-désireux de chloroformer dans certaines opérations qui donnent lieu à beaucoup de douleur, et qui surtout demandent beaucoup de précision dans l'exécution, comme la taille, par exemple. Une fois les jeunes patients endormis, qu'ils le soient d'ailleurs incomplètement ou tout à fait, nous avons soin de les faire maintenir pendant que nous procédons à l'opération ; car, bien qu'étant insensibles et ne percevant pas la douleur, ils peuvent néanmoins faire des mouvements et gêner ainsi l'opérateur.

Au moment de l'exécution, dans les opérations chez les enfants, nous devons dire que la manoeuvre réclame de la part du chirurgien des connaissances d'anatomie plus précises ; car, les régions étant moins étendues, les espaces plus petits, il faut souvent limiter les incisions et ne leur donner que la dimension strictement nécessaire. Ainsi, le cou d'un enfant de deux ans, lorsqu'il s'agit de la trachéotomie, ne permet pas d'agir aussi largement que chez l'adulte; l'incision du périnée, chez un sujet du même âge, réclame plus de soins de k part du chirurgien qui pratique la taille. En un mot, on doit bien se persuader, ce que beaucoup de personnes ignorent, que les opérations sont plus difficiles chez les enfants que dans un âge . plus avancé.

Dans certains cas, il faut s'écarter du précepte qui recommande d'opérer lentement; car les enfants supportent moins longtemps la douleur que les adultes, et les pertes de sang sont d'ordinaire plus dangereuses cbcz eux. Ainsi, presque toujours, il faut enlever les amygdales trèsrrapidement. Dans quelques cas, il importe de pratiquer lestement la trachéotomie, si l'on veut éviter que le malade ne vous meure entre les mains, surtout si des veines sont ouvertes et donnent beaucoup de sang. C'est pour cela que les connaissances anatomiqucs doivent être positives, afin de permettre au chirurgien d'agir avec une entière confiance.

III. Soins consécutifs aux opérations. — La ligature ou la torsion des vaisseaux sont les premiers soins locaux à donner aux opérés ; et, à cet égard, lorsqu'on n'a fait qu'un petit nombre de ligatures ou de torsions après une grande amputation ou l'extirpation d'une tumeur qui a nécessité une large perte de substance, nous croyons qu'on se trouvera bien, et nous nous sommes toujours bien trouvé de faire le pansement tardivement, une demi-heure ou une heure après l'opération.

Ce précepte, donné par Dupuytren, a le grand avantage de laisser à la circulation le temps de se rétablir, et prévient les hémorrhagies qui arrivent si souvent quelque temps après le pansement et qui nécessitent le changement de l'appareil, chose très-pénible pour les adultes et plus pénible encore pour les enfants. Si, après certaines opérations, on croit utile de tamponner la plaie avec du perchlorure de fer, il faut l'employer avec partie égale, d'eau, si l'on veut éviter le sphacèle de la plaie.

Nous nous sommes toujours bien trouvé de tenter, dans toutes les opérations, la réunion par première intention.

Fidèle à un précepte donné d'abord pour certains cas par Dupuytren, et généralisé ensuite par Lisfranc, nous avons presque toujours pansé à nouveau nos malades le lendemain de l'opération. Cette pratique, dans laquelle on enlève seulement la charpie et le linge dont on a recouvert les plaies, en respectant les bandelettes et les'points de suture, met à l'abri d'une foule d'accidents : l'érysipèle d'abord, en ne laissant pas sur la peau de la charpie imprégnée de sang et de sérosité; — la rétention de la suppuration entre les lèvres de la plaie, s'il s'en est formé; l'étranglement de la plaie, si l'on a trop multiplié ou trop serré les points de réunion, car on peut alors les enlever ou les desserrer. Par ce demi-pansement fait dès le lendemain, on reconnaît souvent la cause d'une fièvre qu'on ne s'expliquait pas. S'il y a érysipèle, on peut employer le collodion, qui, dans ces érysipèles traumatiques chez les enfants, nous a souvent réussi. Cette application employée de suite, en y joignant à l'intérieur l'alcoolature d'aconit à la dose de 1 à 2 grammes dans les vingt-quatre heures, nous a quelquefois préservé des résorptions purulentes, accident assez rare, il est vrai, chez les enfants, mais que nous avons observé.

Si les plaies deviennent blafardes, grisâtres, l'application de charpie imbibée de chlorure d'oxyde de sodium étendu d'eau nous a été très-utile; le jus de citron pur nous a réussi pour donner du jour au lendemain un bon aspect à une plaie de mauvaise nature.

Mais si les soins locaux que nous venons d'indiquer, si les pansements renouvelés souvent dans le principe lorsqu'il y a beaucoup de suppuration, et faits plus rarement ensuite si la suppuration diminue, sont d'une grande importance pour le succès des opérations, les soins consécutifs généraux sont encore plus nécessaires dans une foule de cas.

En général, lorsqu'il ne survient pas de convulsions, et c'est un accident que nous avons observé rarement, même après les plus grandes opérations chez les enfants, ou s'il n'y a, pas d'indications particulières, nous nous sommes bien trouvé de nourrir les malades dès le jour même de l'opération.

Dès le premier jour, il faut présenter le sein aux enfants qui sont à la mamelle, de préférence au biberon, à moins d'impossibilité ; il faut les laisser teter plus ou moins, suivant qu'ils le désirent, mais cependant en mettant deux heures d'intervalle entre chaque fois. Pour les autres enfants, il convient de commencer par une nourriture liquide : d'abord, le premier jour, du lait ou du bouillon, et dès le lendemain des potages, du vin; puis, graduellement, l'alimentation à laquelle ils étaient habitués, en y joignant quelquefois des toniques, du chocolat, du café, souvent du quinquina sous diverses formes.

Ce régime nous paraît indispensable, si ce n'est quand il existe des maladies internes qui arrivent consécutivement, et qui réclament alors de la part du chirurgien tout à la fois des connaissances médicales, pour ne pas méconnaître ces affections et pour les combattre convenablement ; sans cela point de succès en chirurgie.

Ainsi donc, il ne faut jamais perdre de vue qu'avant d'opérer il faut être médecin, chirurgien dans l'exécution, et enfin médecin pour terminer et même pour mener à bien beaucoup d'opérations chirurgicales.

Enfin, tous les moyens que nous venons de préconiser peuvent encore échouer, si l'on néglige d'entourer constamment les malades de soins hygiéniques. Aussi, toutes choses égales d'ailleurs, les enfants qui sont opérés en ville, chez des parents aisés, qui sont dans des chambres bien aérées et bien chauffées, suivant les indications, sont dans de meilleures conditions que ceux que nous opérons dans les hôpitaux, où de nombreux malades sont réunis dans une même salle, dont l'air est plus ou moins vicié, quoi qu'on fasse.

II Des Adénites Cervicales Chez- Les Enfants

Les adénites du cou chez les enfants se rencontrent si fréquemment dans la pratique, et laissent si souvent des traces fâcheuses de leur passage, que je crois utile de parler de cette affection, qu'on voit malheureusement ou négligée ou mal traitée.

Les engorgements qui siègent dans les ganglions lymphatiques du cou, soit en avant, soit sur les côtés, soit à la partie postérieure, sont quelquefois symptomatiques de plaies ou de coups sur le cuir chevelu ou sur la face; ils sont très-souvent la conséquence d'affections de diverses nature de la peau de la tête ou de la face ; on en voit dont on ne peut attribuer la cause qu'à quelque maladie de la bouche, des lèvres, des dents ou de la gorge ; enfin, il en est qui sont symptomatiques d'une constitution plus ou moins lymphatique.

Quelle que soit la condition étiologique, générale ou locale, il est toujours indiqué de combattre d'abord la cause. Est-ce une petite plaie de la tête ou de la face, il faut traiter cette plaie. Est-ce un eczéma du cuir chevelu, il faut le combattre convenablement. Est-ce une dent malade, et dans ce cas l'engorgement siège dans le voisinage du maxillaire inférieur ou supérieur, il est nécessaire d'extraire la dent. Enfin, est-ce une cause générale, comme la constitution lymphatique, il est indiqué de mettre en usage les moyens convenables.

Dans tous les cas, il faut en même temps agir localement, soit pour obtenir la résolution de l'engorgement, soit pour en avancer la suppuration, soit pour modifier l'induration, qui souvent est une terminaison de ces adénites.

Les symptômes locaux de cette affection sont quelquefois à l'état aigu, et marchent rapidement; d'autres fois la marche est lente ou chronique. Dans tous les cas, on peut remarquer trois périodes :

i"> Période. Gonflement, rougeur sur le siège des ganglions, sensibilité et comme symptômes généraux, fièvre et malaise plus ou moins prononcés.

2° Période. Douleur plus circonscrite, avec augmentation de sensibilité, diminution de volume, et souvent fluctuation appréciable, venant avec plus ou mo'ins de rapidité; ouvertures spontanées, décollement, fistules, cicatrices irrégulières, lentes à se produire ; quelquefois ulcération delonguedurée,et cicatrisation plusoumoinsdifforme.

3° Période. Diminution de la douleur, sans suppuration notable, induration, état de dureté plus ou moins considérable, et terminaison par une tumeur, qui se résout graduellement. Enfin quelquefois l'engorgement reste stationnaire, dur et sans douleur, et peut même passer à l'état d'enchondrome ; mais cela ne se rencontre que dans des cas exceptionnels.

1° Pour obtenir la résolution, nous ne comptons plus, comme autrefois, sur les applications réitérées de sangsues, et si, dans quelques circonstances exceptionnelles, ce moyen étaitmisen usage, nous n'oserions l'employer qu'en cas d'adénite pour cause locale, blessure ou contusion, et chez un individu non lymphatique; autrement, nous craindrions de n'obtenir qu'un simple soulagement de peu de jours ; nous retarderions la suppuration, et dans tous les cas nous affaiblirions en pure perte l'individu.

Nous comptons plutôt sur les résolutifs, tels que l'onguent napolitain pur ou associé à l'extrait de belladone ; ou bien, pour remplacer l'onguent mercuriel, nous conseillons d'avoir recours à une pommade au calomel. Les pommades iodurées nous ont aussi rendu service; mais il y a toujours nécessité, pour mettre en usage ces agents, de les associer à la glycérine, et d'observer s'ils ne détermineront pas des rougeurs sur la peau délicate des enfants; il faut alors savoir les suspendre' et les reprendre en temps opportun. Quelquefois les cataplasmes émollients et faits surtout de farine de guimauve rendent service; si l'on craint de les employer, on les remplacera avantageusement par de l'ouate et même de la laine en suint, qui contient des sels de soude. Des couches de teinture d'iode pure appliquées avec un pinceau tous les deux jours peuvent hâter la résolution . Ce moyen est souvent préférable aux cataplasmes, qui peuvent devenir aigres ou se refroidir. C'est en agissant ainsi qu'on peut prévenir la suppuration et l'induration.

2° Pour hâter la suppuration. Quand la suppuration commence à se manifester, on ne peut plus compter sur les résolutifs ; quelquefois, mais rarement, les vésicatoires peuvent faire avorter l'abcès. Nous nous contentons alors des émollients, le plus ordinairement sous forme de bains entiers, de cataplasmes très-gras et très-maturatifs. Enfin, lorsque la fluctuation devient évidente, même avant que la peau soit trop rouge, nous sommes partisan, comme heaucoup de nos confrères, d'ouvrir les abcès, pour prévenir les ouvertures spontanées, quelquefois multiples, qui déterminent des décollements de la peau et des stigmates fâcheux.

Nous ne repoussons pas absolument l'emploi du bistouri ; il est quelques cas où nous y avons recours ; mais nous préférons de beaucoup un procédé préconisé par MM. Alquié et Bonnafont, à savoir le séton filiforme, qui ne laisse pas de traces.

Nous employons pour cela trois ou quatre fils de soie, que nous passons à travers l'abcès, à l'aide d'une aiguille fine et plate, dans une direction convenable, celle indiquée par l'incision, de manière que l'une des piqûres soit plus déclive et que les fils se trouvent dans le sens des plis de la peau, ou suivant la direction des fibres musculaires, comme par exemple celle du sterno-mastoïdien.

Lorsque le petit séton, qu'on noue d'ailleurs dès qu'il a été passé, a été introduit alors que la fluctuation était manifeste, on voit le pus sortir par les piqûres, et l'on peut en augmenter l'évacuation au moyen de la pression ; on continue l'usage des cataplasmes, et chaque jour on a soin de remuer le fil ; de cette façon l'abcès se dégorge en plus ou moins de jours. On retire le séton quand il n'y a plus ni pus ni engorgement ; car s'il y a encore de la tuméfaction, la présence du séton hâte la fonte de la partie dure de l'abcès. Il reste à la suite deux piqûres qui, plus tard, ne laissent aucune trace.

3° Contre l'induration. Lorsque, dans certains cas, l'adénite se termine par induration, nous employons alors tous les résolutifs conseillés, les pommades iod urées, les emplâtres de Vigo cum hydrargyro, etc. Mais si ces moyens joints au traitement interne par les préparations iodurées échouent, nous employons avec avantage le séton appliqué dans plusieurs points pour déterminer alors de l'inflammation et de la suppuration. Nous avons obtenu ainsi par quatre ou cinq petits sétons la suppuration et la fonte de ces adénites chroniques;, contre l'cnchondrome, nous n'avons que l'extirpation.

Tout ce que nous venons de dire s'applique aux adénites superficielles; mais nous devons ajouter que nous avons vu assez souvent chez des enfants, même à la mamelle, des adénites profondes; d'autres que nous en ont observé : le docteur Fleeming, MM. Velpeau et Bouvier en ont rapporté des exemples. Nous avons constaté plusieurs cas dans lesquels les ganglions profonds, après s'être enflammés, venaient à suppurer et à former des abcès le long du larynx, de la trachée, et d'autres fois derrière l'œsophage et le pharynx. Les véritables abcès rétro-pharyngiens se déclarent par une tuméfaction générale du cou, qui quelquefois se manifeste plus d'un côté que d'un autre, et quelquefois du côté de l'arrière-bouche. Les malades ont de la fièvre, quelquefois du délire, de la gêne dans les mouvements du cou, de la difficulté dans l'émission de la voix, dans, la déglutition, et souvent l'état de gêne est tel, qu'il y a asphyxie. Lorsque les malades sont d'âge à parler, ils ont la voix nasillarde comme les enfants qui ont les amygdales hypertrophiées. On m'a même présenté des enfants pour leur enlever les amygdales qui avaient un abcès rétro-pharyngien. En examinant les petits malades, en abaissant la langue, si l'abcès est sur la ligne médiane, on remarque une tumeur rosée, lisse, fluctuante.

D'autres fois ces abcès font saillie sur les parties latérales du larynx, refoulent le sterno-mastoïdien plus ou moins en dehors. Dans ces cas, les émollients sous forme de bains entiers, de cataplasmes autour du cou, doivent être mis en usage dans le principe. Mais dès que la fluctuation est évidente, il faut ici faire des incisions de bonne heure, soit le long du sterno-mastoïdien, soit dans l'arrière-gorge, sur la paroi postérieure du pharynx ; ces opérations sauvent la vie à quelques malades qui pourraient, sans cela, mourir asphyxiés.

Très-souvent, ces abcès étant ouverts, se dégorgent parfaitement, et les malades guérissent sans récidive.

Il ne faut pas confondre ces collections purulentes qui marchent assez rapidement, avec celles qui sont symptomatiques d'une carie des vertèbres cervicales. Celles-ci, qui se développent avec beaucoup plus de lenteur, sont toujours précédées de symptômes différents, qui s'observent surtout dans les parties osseuses ; elles offrent une

— \1 —

bien plus grande gravité à cause de la destruction des articulations ou des vertèbres elles-mêmes, qui sont la source de ces abcès.

Nous ne dirons qu'un mot de ces ganglions lymphatiques profonds, tuberculeux, développés le long du larynx et de la trachée. Ces tumeurs, scrofuleuses, de consistance variable, ayant une marche chronique, se rencontrent sous forme de chapelet sur les parties latérales du tube respiratoire, le long des gros vaisseaux du cou ; elles sont plus ou moins volumineuses, plus ou moins nombreuses, ayant la consistance de marrons crus ou de châtaignes ramollies ; elles vont souvent se confondre avec les ganglions bronchiques de même nature.

La chirurgie a quelquefois tenté, pour arrêter l'asphyxie qui peut en résulter, d'enlever ces tumeurs dégénérées. Ces opérations, qu'on doit rarement exécuter, peuvent, dans le cours de leur exécution, faire courir au malade les plus grands dangers, et souvent même elles restent à moitié terminées. Il vaut donc mieux, presque toujours dans ces sortes de cas, s'abstenir du bistouri et s'en tenir aux moyens antiscrofuleux généraux.

III Du Phimosis Et De Son Traitement Chez Les Enfants

L'étroitesse du prépuce est de tous les vices de conformation congénitale le plus fréquent; et, dans certaines contrées, il entraîne de si nombreux inconvénients, qu'on a vu le législateur de la nation juive ne pas hésiter à faire de la circoncision une pratique religieuse.

Le phimosis ne se rencontre pas moins souvent dans nos contrées, et quelques chirurgiens, se basant sur les avantages que les Israélites retirent de cette opération, voudraient la voir introduire chez nous à titre de mesure hygiénique. C'est un point de vue que nous ne voulons pas discuter ici ; nous reconnaissons toutefois que certains praticiens repoussent avec trop de persistance le traitement curatif de cette infirmité.

Le phimosis présente des différences assez considérables : ainsi, tantôt le prépuce est long et rétréci, d'autres fois il est court, mais toujours rétréci. Lorsque l'orifice est fort étroit, l'urine s'accumule entre le gland et le prépuce, dilate celui-ci, et les enfants se livrent à des efforts considérables pour faciliter l'écoulement du liquide. Dans ces cas, une petite quantité d'urine reste emprisonnée et provoque une inflammation répétée de la muqueuse ; de là la production ou de sécrétions ou de fausses membranes qui provoquent l'adhérence du gland et du prépuce.

Alors même que l'ouverture du prépuce laisse libre le méat urinaire, tout danger n'a pas disparu, si la miction se produit sans obstacle; l'enfant est quelquefois porté à mettre le gland à nu, et pour peu qu'il laisse cet organe découvert, un étranglement survient et amène un paraphimosis.

Si les prépuces étroits se dilatent le plus souvent d'une manière graduelle à mesure que l'enfant se développe, il est loin d'en être toujours ainsi. Dans les cas où le prépuce est long et son ouverture très-étroite, il n'y a aucune chance pour que l'orifice s'ouvre naturellement et finisse par permettre de découvrir le gland. Même lorsque cet oriflce n'est pas très-fortement rétréci, on voit encore fréquemment des sécrétions se produire et devenir une cause incessante de balanites. Ajoutons, enfin, que tous les glands habituellement recouverts sont plus impressionnables et plus aptes à contracter des inflammations herpétiques ou vénériennes.

En présence de semblables éventualités, on comprend qu'il serait regrettable de ne pas intervenir; aussi, pour nous, dès que nous avons constaté quelques accidents de balanite, nous n'hésitons pas à opérer le phimosis. Nous le faisons même dans les cas où l'ouverture du prépuce ne permet de découvrir le gland qu'imparfaitement et expose les enfants au paraphimosis. Une dernière circonstance qui nous invite à agir est lorsque nous avons lieu de soupçonner que ces enfants se livrent à la masturbation. L'opération, dans ces cas, agit sur le moral du petit malade, en même temps qu'elle le met dans l'impossibilité de se toucher la verge pendant plusieurs jours de suite. Si celte pratique n'a pas toujours atteint le but que nous nous proposions, elle nous a réussi assez souvent pour que nous ne craignions pas d'engager nos confrères à suivre notre exemple.

L'opération du phimosis peut se faire à tout âge : nous la pratiquons rarement avant celui de quatre ou cinq ans, parce que seulement à cette époque il est possible de juger si l'ouverture du prépuce finira par se dilater assez pour découvrir le gland.

Les procédés opératoires dont le chirurgien peut faire choix appartiennent à deux méthodes principales : la circoncision et le simple débrideraient.

Quand le prépuce est exubérant, il faut recourir à la première; lorsque le prépuce n'est pas trop long, on peut se contenter de mettre en œuvre la seconde.

Pour la circoncision chez les adultes, on peut employer indifféremment les procédés de M. Ricord et de Vidal (de Cassis), ou celui de M. Chassaignac; chez les enfants, nous préférons en général mettre en pratique celui de M. Bonnafont. Il consiste à introduire dans l'orifice du prépuce un dilatateur qui permet d'ouvrir et d etendre le prépuce, on emploie ensuite des ciseaux pour faire d'un seul coup la section en avant du gland, dont on ménage la surface. Par ce procédé, la peau du prépuce et la muqueuse qui le tapisse se trouvent tranchées sur la môme ligne, et le gland largement découvert. Nous plaçons ensuite des serres-fines en plus ou moins grand nombre, pour réunir la peau au bord de la muqueuse. Dans l'espace de vingt-quatre heures, on obtient souvent une réunion par première" intention et on peut enlever les serres-fines.

La pose des serres-fines demandant un temps assez long, on fait bien de chloroformer l'enfant et on prolonge l'anesthésie pour faire l'application des serres-fines. Dans le cas où l'on ne voudrait pas chloroformer le petit patient, le temps qu'on emploie à placer les serres-fines est si considérable, qu'on devra se contenter d'appliquer le pansement suivant :

Une compresse de linge fenestré, taillée en croix de Malte, présentant au centre un trou assez large pour y engager le gland, mais sans l'étrangler; on repousse en arrière de la base du gland le prépuce à l'aide de cette compresse, on applique par-dessus une couronne de charpie, en laissant toujours le gland à découvert, enfin une nouvelle compresse trouée au centre permet de rejeter tout le pansement en arrière, en découvrant toujours le gland sans l'étrangler ; un suspensoir complète l'appareil. De cette manière le malade, en se mettant debout ou à genoux, peut uriner sans mouiller son pansement. Il est important de ne lever ce pansement qu'au bout de quarante-huit heures, en mettant l'enfant dans un bain; on détache alors doucement les diverses pièces d'appareil pendant que le malade est dans l'eau pour éviter la douleur. Rarement on obtient une cicatrice prompte, et tous les jours il faut renouveler le pansement avec soin pour éviter le retour du prépuce sur le gland, jusqu'à parfaite cicatrisation; c'est en négligeant cette précaution qu'on voit quelquefois une récidive se produire et réclamer une nouvelle opération. On évite toujours cet écueil en faisant soi-même les pansements : comme ils sont douloureux pour les enfants, ils se trouvent mal faits par les personnes étrangères à notre art et qui craignent de les faire pleurer. Ce sont surtout ces soins consécutifs qui font le succès de l'opération bien plus que tel ou tel procédé opératoire.