Du traitement de l’hypospadias

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PAR

Alexandre MARATO

DOCTEUR EN MÉDECINE DE LA FACULTÉ D’ATHÈNES DOCTEUR EN MÉDECINE DE L’UNIVERSITÉ DE PARIS

Introduction

Comme l’indique le titre du travail, nous n’avons la prétention de faire une étude complète de l’hypospadias. C’est aujourd’hui une question trop connue, au point de vue symptomatique, pour que nous voulions nous exposer à redire ce que tant d’autres ont montré avant nous. L’histoire clinique de l’hypospadias remonte aux premiers âges de la médecine. Sa pathogénie, encore qu’imparfaitement connue, a néanmoins été élucidée depuis les remarquables travaux de Muller, repris et complétés par les auteurs modernes qui nous ont fait connaître le développement des organes génitaux externes, et surtout après les études de Tourneux, de Retterer. Mais le point le plus important en hypospadias, c’est-à-dire le traitement, ne nous est connu que depuis ces dernières années. Il faut arriver, en effet, à 1874 pour voir ériger une méthode de traitement rationnel, qui, dans une affection si compliquée et si grave nous donne un résultat au point de vue fonctionnel.

C’est à M le professeur Duplay que revient le mérite d’avoir exposé d’une façon claire et précise le manuel opératoire. C’est la méthode de ce maître que nous exposerons aujourd’hui en détail. Or, si en chirurgicale, il est une preuve de la valeur d’un procédé, ce sont les résultats éloignés. Combien d’opérations prônées théoriquement comme devant être parfaites, n’ont elles donné que de médiocres résultats, les unes, les meilleures, des guérisons de quelques mois, les autres, de quelques jours seulement, et l’on se voyait bientôt obligé de laisser de côté ce que la veille on avait élevé si haut.

Ce n’est pas à dire que depuis la méthode de notre maître aucune tentative n’ait été faite. Non. Tout procédé est , les ressources nouvelles, les progrès de la chirurgie moderne ont permis, en effet, de modifier, d’améliorer la technique, mais nous montrerons que ces nouvelles tentatives ne sont que de légères modifications apportées au procédé premier et que le procédé de notre maître est et restera toujours, comme la base fondamentale.

Aussi qu’il me soit permis, non pas pour me conformer à un usage banal, de remercier ici sincèrement, M. le Professeur Duplay d’avoir bien voulu me faire l’honneur de me confier le soin d’exposer sa méthode et ses résultats dans ce travail, qui n’a d’autre prétention que celle d’être inspiré par un tel Maître.

Nous n’aurions garde, avant de commencer la rédaction de cette étude, d’oublier de rendre hommage à nos Maîtres qui ont bien voulu nous guider dans le cours de nos études et au sujet de la présente thèse.

Qu’il nous soit permis d’exprimer à M. le Professeur Panas, notre très profonde reconnaissance, nos plus sincères , pour nous avoir guidé, avec une extrême bienveillance, pendant le cours de nos études et nous avoir aidé de ses bons conseils, qui nous ont permis de mener à bonne fin nos travaux.

Que M. le professeur agrégé Sébileau, reçoive l’expression de notre très profonde gratitude, pour l’intérêt qu’il nous a toujours témoigné dès le début de nos études. Nous n’oublierons jamais que c’est à lui que nous devons les premières leçons sur l’anatomie et la médecine opératoire à l’amphithéâtre de Clamart ; bien faible hommage en considération de ce que nous lui devons.

Nous exprimons à M. le Docteur Clado, nos remerciments bien sincères pour l’intérêt qu’il nous a témoigné pendant toute la durée de nos études et tout particulièrement au moment où nous avons entrepris la rédaction de cette thèse.

Nous saisissons cette même occasion pour remercier M. le Docteur Cazin qui a bien voulu nous donner des renseignements qui nous ont été d’une réelle utilité pour mener notre travail à bonne fin.

Enfin, que M. le Professeur Le Dentu, qui nous a fait le très grand honneur d’accepter la présidence de cette thèse, veuille bien agréer l’expression de toute notre .

Définition

Sous le nom d’hypospadias (ὑπό — au-dessous et σπαδίζω — je tiraille), on désigne une difformité des organes sexuels de l’homme consistant en une brièveté anormale du canal de l’urèthre avec division ou absence de la paroi inférieure, de telle sorte que le canal s’ouvre à une distance variable de l’extrémité du gland. Telle est la description que Bouisson nous en donne dans son étude de l’hypospadias (Tribut à la Chirurgie, tome ). C’est en effet à Bouisson, que revient l’honneur d’avoir réuni le premier, en une excellente monographie, les idées émises sur l’hypospadias et d’avoir montré que les hypospades étaient justifiables d’un traitement ; qu’il ne fallait pas abandonner ces malades à leur triste infirmité, non plus d’ailleurs que leur proposer un traitement trop radical, comme certains chirurgiens l’avaient proposé, ne voyant rien de mieux qu’une ablation de la verge dans les formes compliquées (Paul d’Egine).

Si l’on avait essayé et même réussi, avant cet auteur, à opérer les hypospades balaniques dont la malformation n’est pas une véritable gêne pour les malades, il n’en est pas de même pour les péno-scrotal et périnéo-scrotal. La définition que donne Bouisson s’applique à l’hypospadias en général, mais dans la forme qui nous occupe surtout, elle est véritablement incomplète. À l’ouverture anormale et congénitale de l’urèthre se surajoutent d’autres malformations de l’appareil génito-urinaire, d’autant plus étendues que l’arrêt de développement s’est produit plus tôt. Le méat anormal s’ouvre sous la symphyse pubienne ou en arrière d’elle, dans une encoche antéro-postérieure, constituée par le scrotum, divisé en deux parties plus ou moins développées et pouvant contenir ou non les testicules. La verge imperforée, incurvée en bas, peut se réduire à un simple petit renflement. Et cette fente scrotale va présenter avec la vulve de grandes analogies, les portions du scrotum formant les grandes lèvres, la verge prise pour le clitoris, et l’on arrive ainsi à regarder parfois ces hypospades comme appartenant au sexe féminin ou même comme des hermaphrodites véritables. Nous pouvons même ajouter ici que des cas d’hypospadias de cette forme, la seule d’ailleurs qu’on puisse y rencontrer, ont été décrits chez la femme. Aussi n’est-il nullement étonnant que de telles malformations congénitales aient attiré l’attention non seulement des savants, dans leurs livres d’histoire naturelle et de médecine, mais aussi des sculpteurs et des poëtes. Ovide, au livre de ses Métamorphoses, nous raconte le cas d’un hypospadias.

Historique

L’histoire de l’hypospadias comprend deux grandes périodes, si l’on prend comme point de division l’apparition d’une méthode rationnelle de traitement.

D’une part, la période, antérieure à 1861, à la publication du mémoire de Bouisson, l’autre, jusqu’à nos jours.

Il est rationnel en effet de prendre le mémoire du Professeur de Montpellier comme marquant la division, car si la symptomatologie n’a pas changé, il n’en est pas de même des ressources que le médecin peut offrir au malade depuis les travaux de cet auteur.

Nous rappellerons en quelques mots, en empruntant au travail de Bouisson, les auteurs qui s’en sont occupés avant lui.

Dès la plus haute antiquité, l’hypospadias était connu ; nous voyons Aristote en parler en termes vagues, il est vrai, et c’est Galien qui, le premier, nous en donne une description claire et précise. C’est lui d’ailleurs qui lui donne le nom d’hypospadias, et il est frappé en même temps des complications qui l’accompagnent toujours dans ses formes graves : l’incurvation de la verge. Paul d’Egine, au siècle, en donne un traitement et nous dit : « Beaucoup de gens ont le gland imperforé dès leur naissance, mais l’orifice existe sous la partie appelée chien (filet ou frein), vers la terminaison ». Comme on le voit il n’a en vue que l’hypospadias balanique.

Les chirurgiens de la Renaissance n’ajoutent rien à ces notions. Les siècles se succèdent, aucune tentative n’est faite pour le traitement. On se livre à des considérations symptomatiques, on donne d’excellentes descriptions, on fait même un essai de pathogénie. Morgagni a le mérite de faire entrevoir que l’hypospadias est dû à un arrêt de développement, puis les mémoires de Pinel, Scheider, Geoffroy Saint-Hilaire, s’occupant d’ et en particulier de l’hermaphrodisme, consacrent quelques mots à l’hypospadias.

Sabatier, dans son Traité de médecine opératoire, réunit les tentatives chirurgicales faites pour l’hypospadias balanique et pénien. Mais c’est Bouisson, en 1861, qui réunit les faits épars, les groupe et les rassemble en une question uniforme à laquelle il ajoute le traitement. Deux ans après, M. le professeur Guyon, dans sa thèse d’agrégation, achève de mettre la question au point. À partir de cette époque, ce sont les procédés opératoires qui font alors le sujet de toute étude sur l’. D’abord les tentatives de Thiersch, de Moutet, de Th. Anger. Enfin la remarquable étude thérapeutique de Duplay qui montre que tous les hypospadias sont justifiables d’un traitement et qui pose les règles du manuel opératoire, la restitution du canal par les greffes autoplastiques.

Depuis, avec l’époque de la chirurgie moderne, nous voyons d’autres publications concernant le traitement. On cherche à modifier le procédé de notre Maître, mais on ne le modifie pas dans ses grandes lignes. Ce sont les observations de Bidder, Pousson, Routier, Laurent de Bruxelles qui a recours à la greffe d’après le procédé de Ollier, enfin, en 1897, l’excellente thèse de Reure à Lyon, inspirée par M. Noué-Josseraud.

La pathogénie aussi, s’inspirant des dernières recherches embryologiques sur le développement des organes génitaux, s’éclaire d’un jour nouveau.

Pathogénie

Avant de rappeler en quelques mots, la symptomatologie de l’hypospadias, symptomatologie qu’il est nécessaire de connaître puisque c’est contre elle, que sera dirigée la thérapeutique chirurgicale, voyons comment se forme l’hypospadias et, pour comprendre cette pathogénie, rappelons les notions d’embryologie. Nous empruntons la description au traité d’Hertiwig, aux travaux de Tourneux, de Retterer. Nous ne nous occuperons ici naturellement que du développement des organes génitaux externes.

Chez l’embryon humain, nous savons que pendant les premières semaines de la vie, la partie intérieure de l’allantoïde, dans laquelle débouchent les canaux de Wollf et de Müller s’accole à l’intestin terminal, et tous deux débouchent dans une petite fossette impaire et médiane, le cloaque, qui s’ouvre à la surface du corps, sert à l’élimination des produits d’excrétion et persiste chez une foule de vertébrés.

Vers la fin du deuxième mois lunaire (embryon de 24 à 25 millimètres), le cloaque se divise en deux cavités, par l’apparition d’une cloison, qui s’élève du fond du cloaque au point où va se fermer le périnée. Une postérieure qui formera l’anus, une antérieure qui nous occupe : sinus uro-génital de Müller, conduit génital de Tourneux, canal uro-génital de Valentin, conduit allantoïdien de Violleton, et qui constituera les portions prostatiques et membraneuses de l’urèthre.

La partie inférieure et antérieure du sinus uro-génital est ouverte en bas sous forme d’une fissure antéro-postérieure appelée fente ou fissure uro-génitale.

À cette époque (8 semaine) se développe à la partie antérieure de cette fissure et un peu au-dessous, une saillie médiane, le tubercule génital, à la face inférieure duquel se trouve une petite dépression, sillon-génital. À droite et à gauche du tubercule génital, se sont développées deux autres saillies, les bourrelets génitaux.

Le tubercule génital, futur pénis, long de un à deux millimètres, renferme dans son épaisseur une lame épithéliale que l’on peut rattacher à la membrane cloacale, entraînée dans le soulèvement du tubercule. Cette lame médiane s’étend le long de la partie inférieure du tubercule génital, de la racine au sommet, prolongeant ainsi à l’extérieur l’épithélium du sinus uro-génital ; elle présente un bord profond, enfoui dans le tissu mésodermique du tubercule, et un bord superficiel ou cutané adhérent au revêtement épidermique. On voit, dans le même temps, la fente uro-génitale se prolonger graduellement en avant sous forme d’une gouttière qui se continue avec le sillon génital dans le bord cutané de la lame uréthrale. (Tourneux).

Ces modifications vont s’accentuer chez l’homme. Le tubercule génital est développé au commencement du troisième mois, la gouttière génitale règne dans toute sa longueur, à sa face inférieure, le gland seul est respecté. Nous voyons ainsi que, dès le deuxième mois, l’urèthre périnéal et l’urèthre membraneux sont formés, et que l’urèthre pénien est représenté par la gouttière, qui court à la partie inférieure du tubercule génital. Pendant le troisième mois, les deux lèvres de la fente uro-génitale, qui se continuent avec les deux lèvres du sillon génital, pour former la gouttière uréthrale, se fusionnent sur la ligne médiane et forment la portion pénienne du canal uréthral. La soudure des deux lèvres commence en arrière et s’étend progressivement en avant. M. Retterer compare ce mode d’occlusion à celui de la gouttière médullaire.

Il ne reste plus alors que la formation du gland et de la portion balanique de l’urèthre. À la région glandulaire, le sillon génital est continué par une crête épithéliale, mur ou rempart épithélial de Tourneux, qui n’est, en somme, que la terminaison du bouchon cloacal qui a pris le nom de lame uréthrale à la face inférieure du tubercule génital et a formé la région pénienne.

Ce mur épithélial se creuse d’une gouttière dont la fermeture constitue le canal balanique. La gouttière balanique apparaît vers la fin du 3 mois au moment où s’accuse le premier soulèvement préputial et où la gouttière pénienne s’est refermée d’arrière en avant jusqu’à la base du gland. Elle progresse graduellement en avant au fur et à mesure qu’elle se referme en arrière pour constituer la portion balanique. Le canal balanique se complique de deux organes situés l’un, en dedans, le sinus de Guérin, l’autre, en dehors, le filet préputial.

Pendant ce temps, le reste de l’appareil génital s’est formé ; les bourrelets génitaux unis, accolés ont formé le scrotum.

Chez la femme, des modifications moins importantes, se sont accomplies. Le tubercule génital ne s’est pas allongé, il n’y a pas eu formation de portion pénienne, seules les portions membraneuse et périnéale de l’urèthre se sont faites. Le reste du tubercule génital forme le clitoris ; les bords du sillon génital, les petites lèvres, les bourrelets génitaux, les grandes lèvres ; l’ouverture du sinus uro-génital, dans lequel s’arrête l’urèthre, se fusionne avec les canaux de Müller pour former le vagin.

Ces études du développement nous permettent de résumer ainsi la formule embryogénique de l’hypospadias avec Carpentier, l’urèthre se développant en trois parties, comme nous venons de le voir :

En arrière, l’urèthre profond, membrano-prostatique dérive de la partie inférieure du conduit uro-génital.

L’urèthre spongieux et pénien formé sous le tubercule génital par la soudure des replis génitaux.

La portion glandulaire à laquelle concourt la crête épithéliale de Tourneux.

Ces différentes portions se soudant entre elles constituent le canal uréthral.

On conçoit, par suite, comment un arrêt dans l’évolution de l’une de ces trois parties va constituer une des formes d’hypospadias et l’on peut affirmer que, suivant en cela le développement, plus la lésion portera sur un point rapproché de la portion développée la première, plus la cause aura agi de bonne heure.

Si la clôture des replis génitaux est empêchée dès le début l’on aura à faire, à une forme d’hypospadias périnéal qui s’accompagne de troubles du côté du reste de l’appareil génital, rapprochant l’embryon de l’état indifférent, et c’est cette forme que Dugué a décrite sous le nom d’hypospadias vulviforme ; l’on se rapproche alors des cas confondus avec l’hermaphrodisme vrai. C’est lorsque ces troubles portent chez un sujet du sexe féminin que l’on observe les cas d’hypospadias décrits chez la femme (cas de Retterer). Si, au contraire, la cause survient un peu plus tardivement, alors que l’urèthre postérieur est presque formé, et qu’elle empêche la réunion des bourgeons génitaux externes, on observe l’hypospadias périnéo-scrotal.

Le travail organique continuant, l’arrêt de développement ne se produit qu’après que les bourgeons se sont réunis sur la ligne médiane. C’est à l’angle péno-scrotal que s’ouvre l’orifice de l’urèthre-hypospade péno-scrotal. Enfin l’absence de réunion des lèvres de la gouttière uréthrale donnera lieu à une des formes de l’hypospadias pénien ou de l’hypospadias balanique.

Et de cette étude embryologique ressort l’étude pathogénique. Quelle autre cause déterminante invoquer, en effet, qu’un arrêt de développement ? Si, encore, comme pour toutes les malformations, les études tératologiques de M. Dareste et de M. Duval, sont venues apporter un appoint considérable, et ont montré que c’est la seule explication plausible surtout dans les formes graves de l’hypospadias. Une théorie mécanique, théorie de l’éclatement avait été soutenue par Kauffmann, après Dionis et Haller. Cette théorie fut défendue par Duncan, Müller et Thiersch. Pour ces auteurs, l’hypospadias était le résultat d’une imperforation du gland, suivie d’une rupture de l’urèthre, par suite de l’accumulation de l’urine en amont. Il ne rentre pas dans notre sujet de critiquer cette théorie passible de bien des objections ; en admettant même qu’elle fut plausible pour les formes glandulaire et , elle est insoutenable pour les formes péno et périnéo-scrotale. Lors de la formation de ces fœtus, c’est-à-dire au deuxième mois de la vie intra-utérine, les recherches faites à ce sujet ont montré qu’il n’y avait pas encore d’urine formée ; et l’on ne peut, par suite, invoquer cette dernière comme facteur premier.

Si les causes déterminantes, comme pour les malformations, sont encore peu précises et fort nombreuses (choc-intoxications), les causes prédisposantes nous sont plus connues et l’hérédité joue ici encore un grand rôle. Nous les cas de Frank, de Brière, de Rigoud, de Taxel, de Lepelletier, qui cite trois frères atteints d’hypospadias, de Lesserer, qui fut appelé à donner ses soins à deux frères atteints d’hypospadias et dans la famille desquels on trouvait onze cas de cette malformation entre la deuxième et la quatrième génération. Frank a vu, pendant trois générations, l’hypospadias exister dans une famille.

Notons enfin que souvent il est accompagné d’autres malformations, soit de l’appareil génito-urinaire, soit d’autres organes, et à ce sujet une observation de Camargo est des plus typiques. Dans une famille brésilienne, sur 15 enfants, deux étaient hypospades, trois avaient une perforation de la voûte palatine, un sixième un bec de lièvre.

Fréquence. — Comme toutes les malformations, l’ est relativement rare. Si nous relevons les statistiques des auteurs, nous voyons que :

Bouisson, l’a rencontré une fois sur 300 soldats. Il est, en cela, de tous points d’accord avec Reures, qui, lui, dit l’ vu 10 fois sur 3000 sujets examinés au conseil de révision et, dans les mêmes circonstances, la statistique récente de M. le Professeur Forgues nous montre : 135 à 165 hypospades sur à sujets.

Anatomo-pathologie

On peut, au point de vue embryologique, diviser l’hypospadias en trois formes : l’hypospade balanique, pénien et scrotal. Mais ces divisions, qu’admet M. le Professeur Guyon, dans sa thèse d’agrégation, sont insuffisantes pour donner une idée complète du degré de l’hypospade et, avec Bouisson, nous quatre variétés en modifiant cependant avec M. le Professeur Duplay la quatrième variété :

Hypospade balanique.

— pénien

— péno-scrotal

— périnéo-scrotal

Des deux premières variétés, ne dirons que peu de mots, puisqu’elles ne rentrent pas dans notre sujet.

L’hypospade balanique est celui dans lequel l’ouverture anormale est située à la face inférieure du gland. Cette partie, nous dit Bouisson, est imperforée, une gouttière peu profonde existe dans le point qu’occupe la fosse naviculaire, et c’est en arrière de cet évasement que se trouve l’orifice uréthral ayant, tantôt la forme d’une fente longitudinale ouverte en bas, tantôt la forme d’une fente transversale ; chez certains sujets, cet orifice est si petit qu’il admet à peine la tête d’une épingle. Parfois cette exiguité n’est qu’apparente, car la muqueuse uréthrale plissée forme une véritable valvule. L’orifice lui-même est bordé d’une peau mince et ressemble parfois à une cicatrice enfoncée. L’urèthre balanique se présente de diverses façons. Dans une première variété, on voit en avant de l’ouverture hypospadienne, une petite gouttière, comme le dit Bouisson. Dans d’autres variétés, on voit, en avant de l’ouverture, une seconde ouverture située à l’extrémité du gland et répondant à l’emplacement du méat normal ; un stylet introduit par cet orifice vient buter au fond d’un cul-de-sac et l’on a affaire à un méat borgne externe (Forgues). Ce sont des dispositions de ce genre qui ont pu faire croire, dans certains cas, à l’existence d’urèthres doubles (Fabrice de Hilden). — La forme du gland est modifiée ; cette portion de la verge est plus petite qu’à l’état normal, sa conformation différente. Le prépuce est aussi changé dans sa forme il manque presque toujours à la face inférieure, et il n’existe ni frein ni filet. Nous rappelons ici, ne voulant pas y insister et renvoyant au mémoire original : le travail de M. Loumeau sur la morphologie de l’hypospadias balanique.

Dans la variété d’hypospadias pénien, l’ouverture anormale est placée entre le gland et la base du scrotum On peut la rencontrer sur tous les points, mais il existe trois sièges principaux ; aux extrémités et à la portion moyenne. L’ouverture est variable, généralement oblongue, à diamètre antéro-postérieur, limité par un simple rebord cutanéo-muqueux. En arrière, le canal est normal En avant, au contraire, on peut rencontrer diverses dispositions. Absence complète de canal, la paroi inférieure est réduite, transformée en une bride courte, résistante, tendue entre la base du gland et l’ouverture. D’autres fois, le canal existe en avant, tantôt entièrement libre jusqu’au méat, tantôt obstrué par une valvule. Le méat lui-même peut être perforé et avoir son aspect naturel ou, au contraire, ne pas exister.

À ces deux formes viennent souvent s’ajouter des complications que nous retrouverons encore plus accentuées avec les deux autres formes. La torsion de la verge ; dans un cas de Verneuil, la face dorsale de la verge regardait le scrotum, la face uréthrale en avant et à gauche. La verge palmée ; la face inférieure du pénis est reliée à la partie antérieure du scrotum par une véritable palmure, repli cutané triangulaire à sommet répondant à l’angle scroto-pénien, qui retient la verge courbée en arrière, ne la raccourcit pas, l’applique contre le scrotum.

La verge coudée, qui se rencontre surtout dans l’hypospade pénien. La verge est plus courte, plus incurvée, surtout à sa partie inférieure, le gland est surabaissé et sa face supérieure devient antérieure ; cette disposition permet souvent de diagnostiquer l’hypospadias avant de retourner la verge. Dans ces cas, la verge est fortement incurvée en bas, non seulement par une bride fibreuse tendue entre la base du gland et l’orifice hypospadien, mais encore par l’arrêt du développement et la rétraction des tissus fibreux du corps caverneux (cas de J. L. Petit) Bouisson a donné une démonstration anatomique en disséquant (les organes génitaux d’un hypospade). Enfin, on a pu signaler en outre de la monorchidie (Trélal, Dolbeau), la bifidité du gland, bifidité plus ou moins accentuée. Dans un cas d’Angelo Scarenzio cette bifidité s’étendait jusqu’au fond de la vessie.

Dans l’hypospadias péno-scrotal et périnéo-scrotal l’urèthre s’ouvre sur le scrotum soit au voisinage de l’union de la verge avec les bourses, soit au voisinage de l’union des bourses avec le périnée. Si l’on se rappelle les notions de développement que nous exposions tout-à-l’heure, on trouvera ici des malformations d’autant plus étendues que l’arrêt de développement s’est produit plus tôt, le méat peut s’ouvrir sous la symphyse pubienne au fond d’une encoche antéro-postérieure, formée par le scrotum tendu sur la ligne médiane, les testicules occupent les deux poches formées par la bifidité du scrotum, ou ils sont tous deux atrophiés, ou ils n’ont pas accompli leur migration régulière et sont restés inclus dans le canal inguinal ou dans l’abdomen. Pour voir l’ouverture de l’urèthre il faut relever la verge qui, dans l’état de repos, est appliquée entre l’écartement du scrotum. La verge relevée, on constate que le fond de l’infundibulum, formé par la fente scrotale, est tapissé par une membrane mince rosée. L’urèthre vient s’ouvrir au fond de l’infundibulum et se présente sous forme d’une petite fente allongée en arrière et bordée par deux replis cutanéo-muqueux qui se terminent insensiblement en arrière, circonscrivant parfois une petite dépression qui rappelle jusqu’à un certain point l’entrée du vagin. En avant, ces replis se rapprochent se plus ou moins ensemble et constituent une bride médiane creusée en gouttière de longueur variable qui occupe la face inférieure de la verge et vient se terminer de chaque côté de la base du gland. La verge présente une disposition particulière. Vue par la face dorsale et à l’état de flacidité elle paraît normale ; si on la relève, pour examiner sa face inférieure, on constate que celle-ci est considérablement diminuée d’avant en arrière ou même n’existe pas. Cette brièveté de la verge à sa face inférieure tient à l’absence de l’urèthre remplacé par la bride tendue entre l’ouverture hypospadienne et la base du gland. — Celle-ci est imperforée et présente à la place du méat une échancrure plus ou moins profonde. On comprend parfaitement combien de telles malformations ont fait ranger ces formes dans l’hypospadisme, c’est cette forme que Dugués avait décrit sous le nom d’hypospadias vulviforme à cause de l’aspect que présente la division congénitale du scrotum.

Symptomatologie

On conçoit d’ores et déjà combien les troubles qui résultent de ces anomalies seront sous la dépendance de la nature et de la complexité de la variété observée. — On peut les diviser en : Troubles fonctionnels : miction, érection, copulation, éjaculation ; Troubles généraux : phénomènes uro-pathiques, hypochondrie. Troubles secondaires : infections dues au défaut de résistance aux micro-organismes qui envahissent facilement l’urèthre et vont déterminer des cystites, des pyélonéphrites (cas de Kirmisson, d’Englisch). On sait, en outre, que les hypospades sont plus aptes à contracter la blennorrhagie.

Troubles de la miction. — L’émission de l’urine n’éprouve d’autre gêne que celle qui résulte de la situation anormale de l’ouverture uréthrale et de la disposition de la verge. On conçoit que le sphincter membraneux et le col vésical n’étant jamais atteint il n’y ait aucun trouble d’incontinence. — De plus l’urine est lancée avec force, mais sort dans une direction vicieuse. Un pertuis trop étroit peut provoquer les mêmes complications locales générales qu’un rétrécissement : rétention d’urine. Le siège de l’ouverture joue surtout un rôle important : les hypospades balaniques urinent à peu près normalement ; mais, s’ils sont atteints de verge palmée ou coudée, ils sont comme les hypospades péniens obligés de relever fortement la verge, et plus l’orifice est rapproché du scrotum plus la miction devient difficile. Quant aux hypospades péno-scrotal et surtout périnéo-scrotal le jet vient se briser contre la verge et ils sont obligés pour uriner de s’accroupir comme les femmes sous peine d’inonder leurs vêtements ; l’urine s’écoulant en nappe sur le scrotum y détermine un érythème très gênant.

Troubles de la génération. — Si les fonctions urinaires, simplement gênées, s’accomplissent en somme facilement, il n’en est plus de même pour les fonctions génitales.

Nuls chez les hypospades balaniques, à moins de complications, les troubles existent dans les autres formes.

Chez les péniens et les péno-scrotaux, au moment de l’érection, la verge, au lieu de se redresser et de prendre une direction rectiligne, s’incurve à sa partie inférieure, se double, pour ainsi dire, de sorte que le gland se porte en bas, tandis que la portion qui se porte véritablement en avant est formée par la plus grande saillie de la verge incurvée. L’érection est rendue douloureuse et la copulation quoique rendue difficile et imparfaite est néanmoins possible. Quant à l’efficacité du coït les opinions des auteurs varient ; mais, d’une façon générale, on doit admettre que la fécondation est possible lorsque l’urèthre s’ouvre sur un point de la verge qui pénètre dans le vagin.

Pour les hypospades périnéo-scrotal et chez les sujets à verge menue et incurvée toute tentative de coït est , et, s’il y a une malformation du côté du reste de l’appareil génital, on conçoit que la fécondation, à son tour, soit impossible, il y a même stérilité du sujet.

Bouisson a résumé tous ces symptômes, en disant :

Cas où il y a possibilité de coït avec fécondation.

Cas où il y a possibilité de coït sans fécondation.

Cas où le coït et la fécondation sont impossibles.

Signalons pour terminer que des troubles nerveux peuvent apparaître chez les individus porteurs de forme péno-scrotale ou périnéo-scrotale ; que du côté de l’état général on peut noter un certain degré d’infantilisme en rapport avec l’arrêt de développement qui a pu porter sur tout l’individu.

L’on voit ainsi combien il importe de pouvoir remédier à ces besoins et quel service la chirurgie a rendu à ces malheureux malades.

Traitement

En abordant la question du traitement nous arrivons à la partie la plus intéressante de notre travail et en même temps la plus importante. Comme nous le disions au début, c’est l’histoire du traitement qui divise l’histoire de l’hypospadias, et sans vouloir refaire l’historique de la question, il est bon de revenir un peu en arrière pour voir quelle a été la marche suivie et les tentatives par lesquelles ont passé les opérateurs.

De l’hypospade balanique peu de chose à dire. Cette variété de l’hypospadias ne donnant lieu qu’à quelques petits symptômes insignifiants, ne gênant en rien le malade, étant simple par lui-même on l’opère rarement, ou si elle l’est, l’opération est très facile et très simple.

L’hypospadias pénien à tous ses degrés, est, au contraire une infirmité pour laquelle on consulte et c’est contre lui et ses complications que sont dirigés les efforts des chirurgiens.

Quant à l’hypospade péno-scrotal et périnéo-scrotal, sujet de notre étude, il est d’abord le noli me tangere. Il faut arriver à l’époque moderne c’est-à-dire au travail de notre maître M. le Professeur Duplay, en 1874, pour que l’on ose s’y attaquer. Quelques tentatives infructueuses ont été faites auparavant, il est vrai, mais sans grand résultat.

Une des premières tentatives faites par les opérateurs fut de chercher, dans les cas simples, à créer un urèthre balanique et cela d’autant plus facilement qu’il existait souvent, dans les cas auxquels on s’attaquait, une amorce du canal uréthral. Il suffit alors de perforer le gland et proposa de créer un nouveau canal en perforant, avec une feuille de myrthe pointue, ou à l’aide d’un bistouri, puis d’introduire dans ce tunnel que l’on vient de creuser une tige de plomb suffisamment longue pour que l’on pût aller au delà de l’ouverture postérieure. Alors on s’efforçait de réunir cette nouvelle ouverture postérieure avec l’ouverture hypospadienne en rafraîchissant les bords par des scarifications et en les rapprochant. C’est cette méthode que les chirurgiens du début de ce siècle mettaient encore en usage, et l’on voit Dupuytren creuser un canal à l’aide d’un trocart de petite dimension qu’il dirige, lui, d’arrière en avant, puis de passer un cautére ; le résultat fut bon. — Velpeau, Ripoll, de Toulouse, l’emploient et ont aussi une réussite opératoire. Mais Guersant sur dix opérés obtient dix insuccès. Comment en effet être étonné des mauvais résultats ? Si, dans les cas de Dupuytren et de Velpeau, il ne s’agissait que de perforer une membrane peu épaisse, tendue comme un opercule dans l’avant-urèthre, qui existait mais ne fonctionnait pas à cause d’une ouverture hypospadienne, il n’en est plus de même dans l’immense majorité des cas où ce tunnel devait être creusé en plein tissu et la coarctation était de règle ; aussi voyons nous les chirurgiens perfectionner leur outillage pour éviter les cicatrices, les adhérences, sans parler des accidents septiques obligatoires pour ainsi dire à cette époque. — Maisonneuve agrandit le trajet à l’aide de son uréthrotome et propose un moyen ingénieux qui consiste à découper, sur la face inférieure de la verge, un lambeau étroit de même longueur que le nouveau canal, on ayant soin de laisser ce lambeau adhérent par son extrémité antérieure près de l’orifice anormal. Puis à l’aide d’un fil, de renverser ce lambeau et de l’attirer dans le canal qu’il vient de créer pour en doubler la paroi inférieure ; et c’est la première tentative d’uréthroplastie que nous voyons essayer.