Du mécanisme de la cicatrisation dans les parties molles

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École impériale vétérinaire de Toulouse

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DU MÉCANISME

II De la cicatrisation primitive

La cicatrisation primitive ou par première intention, consiste dans la guérison d’une solution de continuité sans perte de substance, dont on aura pu rapprocher et maintenir les bords en contact parfait. Ce mode de guérison est rapide et aboutit à la formation d’une cicatrice toujours linéaire et quelquefois imperceptible.

Connue depuis Galien sous le nom de réunion par première intention, elle correspond à l’inflammation adhésive de Hunter et à l’adhésion primitive ou pseudo-membraneuse de Cruveilhier.

Nous allons exposer le mécanisme de ce mode de cicatrisation, en l’envisageant dans ses phénomènes apparents et dans ses phénomènes intimes, visibles au microscope. Nous examinerons ensuite les conditions favorables ou défavorables à ce travail curatif.

Phénomènes apparents — Aussitôt qu’une solution de continuité a été produite dans un tissu vivant, on observe, outre la douleur provoquée au moment de l’incision, un écartement des bords de la plaie, suivi immédiatement d’une hémorrhagie. La douleur est plus ou moins vive, selon la richesse en nerfs des parties divisées et l’impressionnabilité du sujet. L’écartement varie aussi avec l’élasticité et la rétractilité des tissus atteints. L’hémorrhagie est artérielle ou veineuse, capillaire ou parenchymateuse ; elle est plus ou moins abondante selon le nombre et le volume des vaisseaux divisés, la température et le siège de la lésion, etc. Mais ces phénomènes, conséquence immédiate de font bientôt place à ceux qui ont pour but la guérison de la plaie. Les lèvres de la solution de continuité étant réunies par une suture, des bandelettes agglutinatives ou tout autre moyen chirurgical, voici ce que l’on observe à l’œil nu :

Quelques heures après la réunion des bords, on peut constater sur eux une certaine rougeur et une légère tuméfaction visibles surtout sur les animaux à peau fine et aux endroits dépourvus de pigment. Dans les vingt—quatre heures qui suivent, ces phénomènes sont arrivés à leur apogée. Selon l’étendue et la profondeur de la plaie, selon le degré de tension de la peau, ils atteignent tantôt à la distance d’un demi à 1 centimètre, tantôt à celle de 8 à 10. Dans ces limites se trouve comprise la réaction dite locale qui se fait autour de la plaie ; et quand on presse celle-ci, on donne lieu à une légère douleur, due surtout au tiraillement exercé sur ses bords tuméfiés par l’appareil destiné à les mettre en contact. Ainsi la plaie offre ici les quatre symptômes cardinaux de l’inflammation : douleur, rougeur, gonflement et chaleur. Celle-ci est facilement constatée en appliquant les doigts sur les bords de la plaie. C’est ce processus qu’on désigne sous le nom d’inflammation traumatique, parce qu’elle est la conséquence inévitable de toute lésion de tissu. Son caractère principal est de se borner aux bords de la plaie inclusivement et de ne pas s’étendre au delà sans cause particulière. Dans le langage chirurgical, on ne dit pas qu’une plaie est enflammée lorsque tout s’y passe normalement ; ce n’est que lorsque l’inflammation traumatique perd son caractère de bénignité et qu’elle prend un développement exagéré que la plaie est considérée comme telle.

Les phénomènes inflammatoires commencent à à partir du troisième ou quatrième jour, et ils ont disparu, sinon complètement, du moins en grande partie, vers le sixième jour. Si, au lieu de diminuer, ces phénomènes venaient à persister et à augmenter, c’est qu’il y aurait quelque chose d’anormal dans la marche de la cicatrisation. Du sixième au huitième jour, la plupart des plaies par instrument tranchant sont réunies pour n’avoir plus besoin d’aucun soutien. On aurait pu déjà enlever les sutures, et on aurait dû même le faire plus tôt, si l’exacerbation inflammatoire s’était produite, parce qu’elles ne font qu’augmenter l’irritation de la plaie. Au bout de ce temps, la guérison par cicatrisation immédiate est produite, et à la place de la solution de continuité, on voit à l’extérieur une cicatrice linéaire, sous forme d’un petit cordon assez résistant, qui finit par se ramollir et se confondre avec la peau ; il peut même complètement disparaître après un certain nombre d’années. Cette disparition a lieu bientôt, au moins en apparence, chez nos animaux domestiques, grâce à la disposition imbriquée des poils dont ils sont tous couverts.

Phénomènes intimes. — Les phénomènes qui constituent le travail de cicatrisation se passent dans le tissu lésé ainsi que dans les vaisseaux et les nerfs qu’il renferme et dont il est impossible de l’isoler, tant au point de vue anatomique qu’au point de vue physiologique. La participation des nerfs trophiques à l’acte de la cicatrisation reste encore dans le domaine des hypothèses ou plutôt des probabilités. Leur mode de terminaison étant inconnu, on ne peut apprécier exactement leur action dans un, travail organique. Ce n’est pas à dire cependant que leur influence soit nulle ; au contraire, elle doit se faire sentir dans l’acte de la cicatrisation comme elle agit dans l’acte de la nutrition.

1° Phénomènes qui se passent dans les vaisseaux. Fluxion. — Nous avons vu qu’à la suite de l’incision, il y a eu une hémorrhagie bientôt arrêtée, et qu’on a réuni immédiatement les bords de la plaie. Que s’est-il passé ? « Dans tous les capillaires divisés, le sang s’est coagulé jusqu’à la ramification la plus voisine, c’est-à-dire jusqu’au point d’où chaque capillaire se détache du réseau canaliculé. De sorte que la circulation est interrompue à travers l’étendue de l’incision et que les capillaires qui existaient en ce point sont devenus imperméables ; il faut donc désormais que le sang passe dans les voies latérales. Ceci ne peut évidemment s’effectuer que sous une pression artérielle plus forte, qui augmentera à mesure que l’obstacle à la circulation sera plus grand et que les voies supplémentaires de la circulation dite collatérale seront moins nombreuses. Cette pression exagérée amène, comme conséquence, une dilatation des capillaires voisins, qui est considérable relativement à leur calibre : de là la rougeur et une portion aussi du gonflement autour de la plaie. Mais le gonflement reconnaît encore une autre cause : plus les capillaires se dilatent, plus leurs parois se distendent et s’amincissent. Or, dans les conditions normales d’épaisseur et de pression de leurs parois, ces vaisseaux laissent transsuder le plasma sanguin qui doit nourrir les tissus. Le plasma, maintenant que la pression est augmentée, traversera en plus grande abondance les parois vasculaires amincies, le tissu lésé en sera pénétré et se gonflera en vertu de son pouvoir d’imbibition. La rougeur et par suite la chaleur, ainsi que le gonflement des bords de la plaie, sont donc expliqués par les modifications que détermine le développement rapide de la circulation collatérale, qui fait amener près des surfaces lésées une grande quantité de sang dans les Alors la douleur est due à une légère compression des nerfs, produite par la tuméfaction du tissu.

C’est ainsi que M. Bilroth (Pathologie chirurgicale) explique l’inflammation traumatique qui se développe dans toute solution de continuité. Évidemment, cette explication est un peu trop mécanique, et ne peut du reste guère s’appliquer aux phénomènes qui se passent dans toute autre inflammation non traumatique. La dilatation vasculaire doit reconnaître une autre cause que l’oblitération des capillaires voisins. Cette autre cause serait l’irritation, dont l’action essentielle est encore hypothétique.

2° Phénomènes qui se passent dans le tissu ; néoplasme cellulaire. — Tandis que les capillaires se dilatent et qu’une exsudation séreuse imbibe le tissu conjonctif des environs de la plaie, celui-ci subit, dans ses propriétés physiques et vitales, des modifications qui ont pour but, d’une part, de faire ramollir sa substance fibreuse, ce qui permet l’agglutination des bords de la plaie ; et, d’autre part, de provoquer une multiplication cellulaire destinée à organiser la soudure et à la rendre définitive. Or le tissu conjonctif, d’après l’opinion de nos auteurs modernes, consiste en une substance intercellulaire, d’apparence fibreuse, dans laquelle se trouvent répandus les corpuscules conjonctifs ou cellules plasmatiques. Ces cellules sont aplaties et affectent des formes variées, étoilées, fusiformes, ovales et rondes. Tels sont les éléments qui servent de base au travail réparateur qui va se produire.

Quelques heures seulement après la production de la lésion, comme on a pu s’en convaincre à l’aide d’expériences, le tissu a subi une modification sensible dans ses éléments constitutifs. Sous l’influence des courants, s’effectuant des vaisseaux dilatés aux cellules et qui ont acquis une intensité plus grande, les corpuscules du tissu conjonctif se gonflent par l’augmentation de leur substance intra-cellulaire. Leurs noyaux montrent tous les degrés possibles d’un étranglement plus ou moins complet ; beaucoup de ces noyaux sont déjà partagés. À cette division des noyaux succède bientôt celle des cellules. Dans la plupart des cas, les cellules contenant deux noyaux s’étranglent entre les deux formations nouvelles et se divisent en ce point (génération par scission). Plus rarement, les noyaux, alors plus nombreux, sont enveloppés séparément par une membrane qui s’organise dans l’intérieur de la cellule, d’où la formation d’une couvée de jeunes cellules qui ne deviennent libres que plus tard par la déchirure de la cellule mère (génération endogène).

Cette prolifération cellulaire est nécessairement accompagnée d’un mouvement de projection vers la surface libre, comme cela a lieu dans tout phénomène d’accroissement ; de sorte que ce mouvement suffirait déjà à expliquer la fusion des éléments d’un bord d’une plaie à l’autre. Mais à celui-ci s’en ajoute un autre d’une nature bien différente, et dont l’importance est bien plus grande : c’est le mouvement libre et indépendant des cellules du tissu conjonctif et des éléments cellulaires qui viennent d’en sortir, lesquels, non-seulement se contractent, changent de forme, envoient des prolongements en divers sens, mais sont cloués d’une locomotion individuelle (Recklingshausen).

Les bords de la plaie étant en contact, condition indispensable à la réunion par première intention, on comprend très bien que les cellules de nouvelle formation s’échappent des fentes du tissu conjonctif ouvertes du côté des surfaces de la plaie et qu’elles puissent s’accumuler entre celles-ci ou pénétrer dans les surfaces Voilà le rôle des corpuscules conjonctifs ; passons aux modifications subies par la substance intercellulaire.

Pendant l’activité cellulaire que nous venons d’étudier, et probablement sous son influence, la substance intercellulaire, devenue plus molle par une plus forte absorption de plasma sanguin, est peu à peu transformée en une masse homogène gélatineuse constituant ainsi un milieu mobile qui permet les mouvements cellulaires. Cette matière amorphe disparaît ensuite à mesure que les cellules augmentent, et il arrive un moment où les deux surfaces juxtaposées de la plaie ne sont, pour ainsi dire, plus formées que par des cellules reliées par une très faible quantité du tissu interstitiel gélatineux, qui se solidifie plus tard et prend l’aspect fibreux. Nous sommes arrivé à cette période du processus, qui se traduit à l’extérieur par la réunion des bords de la plaie à l’aide d’un cordon de cicatrice dur, relativement volumineux, mais assez résistant pour faire considérer la lésion comme guérie. Avant de poursuivre l’examen des modifications qui vont continuer de s’opérer dans la lésion, voyons comment la circulation s’établit dans le tissu de nouvelle formation et comment elle se rétablit à travers la solution de continuité. Nous allons étudier cette question pour ce qui concerne seulement les capillaires.

Il n’est plus question, de nos jours, du rétablissement de la circulation par l’inosculation des orifices béants des vaisseaux ; cette hypothèse ne pouvait tenir debout devant une observation montrant facilement que les vaisseaux divisés se rétractent et s’oblitèrent de suite à l’aide d’un caillot sanguin. Ce n’est donc pas par la réunion des bouts des vaisseaux que la circulation se rétablit. Sous l’influence d’une pression plus grande, nous avons vu les capillaires les plus voisins de la solution de continuité se dilater, s’allonger sous forme d’anses plus ou moins sinueuses, en se dirigeant vers la surface de la plaie, pour fournir les éléments nécessaires au travail organique qui s’opère en cet endroit. Mais de nouveaux vaisseaux se forment ; des faisceaux de cellules fusiformes se disposent en canaux cylindriques au voisinage des bouts obturés, dans lesquels le caillot sanguin n’a pas tardé à se résorber ou à s’organiser ; ils entrent en communication libre avec eux et les relient ensuite aux anses vasculaires, soit à celles du même bord, soit à celles du bord opposé. Ces points de communication, au commencement assez rares, entre les anses vasculaires qui se font face des deux côtés de la plaie, se multiplient assez rapidement. Il en résulte bientôt un réseau de nouvelle formation très abondant à l’endroit de la solution de continuité, qui fait communiquer entre eux les capillaires des deux bords de la plaie. Alors les troubles de la circulation disparaissent, la rougeur et le gonflement s’effacent. ; mais la cicatrice, à raison du grand nombre de vaisseaux qu’elle possède, conserve cette teinte rouge que nous avons déjà mentionnée.

3° Formation régressive cicatricielle. — Quand le jeune tissu destiné à réunir les bords de la plaie est arrivé à sa complète organisation, le travail de formation cesse, la néoplasme cellulaire s’arrête. Une partie de la grande vitalité déployée en cet endroit de production devient inutile et doit disparaître ; le tissu de nouvelle formation se modifie et prend les caractères d’un tissu définitif. Une disparition partielle des vaisseaux a lieu ; leurs parois s’affaissent et se réduisent à l’état de cordons minces et solides de tissu conjonctif. Avant que cette modification vasculaire s’opère, les métamorphoses des éléments cicatriciels ont déjà commencé. À mesure qu’elles s’éloignent de l’époque de leur naissance, les cellules nouvelles, de sphériques qu’elles étaient, deviennent fusiformes, s’aplatissent, lancent des prolongements en divers sens et revêtent la forme plate et plus ou moins étoilée des corpuscules conjonctifs. La substance intercellulaire, gélatineuse au début, se solidifie de plus en plus, devient de moins en moins humide et prend les caractères de la substance fibreuse. Avec une partie des vaisseaux disparaissent aussi un certain nombre de jeunes cellules qui se désagrègent, sont résorbées ou subissent la transformation graisseuse. De cet ensemble de phénomènes résultent le racornissement, la condensation du tissu de cicatrice au point de le rendre imperceptible et de faire croire à sa disparition, alors surtout que le contact des bords de la solution de continuité était très intime. Ainsi se trouve expliquée la force de rétraction considérable de ce tissu, force très manifeste dans la guérison des plaies avec perte de substance.

Lymphe coagulable des anciens ; son rôle. — Avant que les investigations microscopiques eussent imprimé aux sciences anatomique et physiologique l’impulsion qui les pousse aujourd’hui vers un progrès immense avant que l’histologie fût créée, qu’elle fût devenue la base de l’étude des manifestations de la vie et permit ainsi d’expliquer le mécanisme de la cicatrisation tel que nous venons de l’exposer, on faisait jouer un rôle capital, exclusif même, à cette exsudation de matière jaunâtre, gluante, qui se produit à la surface de la plaie. Pour les auteurs, cette matière exsudée, que les anciens appelaient suc nourricier ou radical, et que les modernes désignaient sous les noms de lymphe coagulable, plastique ou organisable, pseudo-membrane (Cruveilhier), devait agglutiner, réunir l’une à l’autre les lèvres de la plaie, d’abord et puis d’une manière définitive par la formation de vaisseaux dans son intérieur, par son organisation enfin. Mais, parce qu’il est démontré aujourd’hui par l’observation directe que le tissu nouveau, la cicatrice, ne peut se former qu’aux dépens des cellules préexistantes et nullement par une génération spontanée dans la lymphe coagulable des anciens auteurs, doit-on nier les rapports qui existent entre cette matière exsudée et la néoplasme cellulaire ? Évidemment, ce serait aller un peu trop loin, et l’on serait d’ailleurs en contradiction avec les faits. On doit admettre, avec des observateurs tels que Hunter, Vidal (de Cassis), Cruveilhier, etc., que cette exsudation a certainement sa valeur dans le travail restaurateur des plaies ; car leur erreur ne porte que sur la connaissance des phénomènes intimes qu’ils ne pouvaient étudier. Voici du reste ce que l’on doit entendre par lymphe coagulable ou plastique, et le rôle que cette substance joue dans la cicatrisation par première intention.

À la suite des phénomènes vasculaires qui se produisent au début de la lésion, une exsudation séreuse imbibe tout le tissu des environs de la plaie et s’épanche à la surface de cette dernière, où elle se coagule en une croûte jaunâtre de faible résistance. Cette matière n’est autre chose que le plasma du sang ; d’après les recherches de A. Schmidt, elle a pour base la fibrinogène, c’est-à-dire une substance qui n’est pas de la fibrine, mais dont la structure et la nature s’en rapprochent beaucoup. Combinée avec la globuline de la substance fibrino-plastique des tissus dans des proportions déterminées, elle se transforme en fibrine, qui se coagule et prend les caractères que nous lui connaissons.

Sous l’influence du travail cellulaire qu’activent les nutritifs, la substance intercellulaire du tissu conjonctif se ramollit par suite d’une absorption rapide du plasma sanguin ; la fibrinogène, qui imbibe le tissu et constitue une couche agglutinative entre les lèvres de la solution de continuité, prend alors les caractères de la fibrine, se coagule autour des jeunes cellules, et dès le troisième jour après la lésion elle constitue un moyen d’adhésion assez fort pour n’avoir plus besoin des moyens chirurgicaux (sutures).

Cette fibrine se condense de plus en plus par l’évaporation de sa partie aqueuse, et se transforme peu à peu en tissu conjonctif fibreux ; elle subit en un mot les modifications que nous avons déjà étudiées, et qui, de concert avec celles des corpuscules conjonctifs nouvellement formés, tendent à faire arriver le tissu de cicatrice à l’état stable.

En résumé, la lymphe plastique ou organisable des anciens n’est, au début, qu’un exsudat séreux qui se mêle ensuite à la substance conjonctive ramollie et devient fibrino-plastique. Dans le premier cas, elle n’agit que comme matière agglutinative, et dans le deuxième, comme matière un issante intercellulaire, finissant par constituer de la substance fibreuse. Il n’y a donc pas entre les opinions actuelles sur le mécanisme de la cicatrisation et celles ayant cours auparavant un abîme aussi profond qu’on aurait pu le supposer On croyait autrefois à l’organisation complète de la matière fibrineuse exsudée ; aujourd’hui on admet aussi une organisation que l’on borne à la transformation fibreuse.

Le sang extravasé s’organise-t-il ? — Hunter admettait l’existence de deux modes de réunion sans suppuration : une inflammation adhésive par sécrétion et organisation de la lymphe coagulable, et une réunion beaucoup plus immédiate que l’autre, s’effectuant sans inflammation à l’aide du sang extravasé qui se solidifierait, s’organiserait et deviendrait vasculaire. Une cicatrisation sans inflammation et à l’aide du sang qui se comporte à la manière d’une trame, d’un substratum, au milieu duquel peuvent s’inoculer des vaisseaux, parut impossible à la majorité des auteurs ; et tous de s’élever contre une pareille théorie. Voici en quels termes Cruveilhier repousse cette opinion : « Le sang extravasé ne s’organise jamais ; il a perdu par le seul fait de son extravasation les conditions de vitalité qu’il ne retrouve jamais ; c’est un véritable corps étranger qui, à l’abri du contact de l’air, solidifié par l’absorption, peut rester inoffensif dans l’épaisseur des tissus, soit à l’état d’infiltration, soit à l’état de foyer, mais qui est absolument incapable d’organisation et de vie. » (Loc. cit.) Cette opinion, qui est fondée dans certains cas où le sang se comporte comme un véritable corps étranger, était surtout la conséquence du rôle exclusif qu’on faisait jouer à la lymphe plastique dans la cicatrisation des plaies. Tout ce qui n’était pas cette substance devait être considéré comme un obstacle à ce phénomène. Or, nous savons que la lymphe plastique de ces auteurs, la matière exsudée à la surface de la plaie, n’est autre chose que de la fibrine, destinée à se transformer en substance fibreuse intercellulaire. D’un autre côté, tout le monde sait que le caillot sanguin a pour base la fibrine coagulée, renfermant dans ses mailles les corpuscules rouges du sang. De sorte qu’il ne diffère de la lymphe plastique que par la présence des corpuscules sanguins : différence à peu près insignifiante, vu la facilité avec laquelle ces globules sont résorbés. Le caillot sanguin pourra donc se comporter comme la lymphe exsudée, c’est-à-dire se laisser pénétrer par les jeunes cellules, se solidifier de plus en plus, et prendre les caractères de la substance fibreuse intercellulaire.

Non-seulement le caillot sanguin peut participer à la cicatrisation immédiate des plaies par sa fibrine, mais il résulterait des recherches de et Virchow, sur les modifications que subit le caillot obturateur des vaisseaux divisés, que le sang peut réellement s’organiser, se transformer en un véritable tissu. Cette organisation serait due à une néoplasme cellulaire, qui s’effectuerait dans la masse fibrineuse et procéderait des corpuscules blancs du sang n’ayant pas été résorbé :

Ces corpuscules, qui proviennent du système lymphatique où ils naissent en partie des ganglions et en partie du tissu conjonctif, portent en eux le germe de leur développement ultérieur ; en effet, ils contiennent plusieurs noyaux, et dans le torrent circulatoire, on les voit se multiplier par scission (Kolliker).

Quoi qu’il en soit de cette opinion, que le sang ne puisse s’organiser que dans les vaisseaux ou qu’il possède cette propriété partout ailleurs, il reste incontestable que ce liquide peut participer au travail réparateur des plaies. C’est ce qui a été, du reste, très bien constaté dans la cicatrisation des plaies artérielles ou veineuses, qui guérissent sans amener une oblitération du vaisseau. Voici comment expose le mécanisme de la guérison de ces plaies tel qu’il l’a observé.« Dès qu’il y a une ouverture accidentelle sur une artère, le premier effet est l’écoulement du sang. Ce sang s’épanche dans la gaine celluleuse qui entoure le vaisseau, se coagule et forme ainsi un obstacle à la sortie du sang. Puis, ce caillot, par la résorption des parties fluides du sang, diminue de volume et finit par ne plus former qu’un nodus fibrineux, qui se prolonge dans la blessure du vaisseau et la ferme comme un véritable opercule. Il est maintenu adhérent aux lèvres de la plaie par la lymphe plastique qu’ont sécrétée celles-ci ; puis, s’amoindrissant par l’absorption, il finit par disparaître plus ou moins longtemps après l’accident, suivant la quantité de sang épanché ; en même temps son extrémité plongée dans l’ouverture de l’artère, s’y organise et s’identifie avec la paroi vasculaire, constituant alors une sorte de pièce qui n’a plus que l’épaisseur de cette paroi. (Éléments de chirurgie vétérinaire, II vol., p. 454. — 1857.)

Un autre exemple, servant à démontrer que le sang peut ne pas être un obstacle à la guérison des plaies, nous est fourni par le mode de cicatrisation des plaies sous-cutanées. Les parties divisées, en se rétractant, laissent entre elles un intervalle qui se remplit de sang. Ce sang persiste dans la plaie sans en empêcher la guérison, et n’est pas résorbé rapidement, pour être remplacé par un exsudat plastique, comme l’ont avancé certains auteurs ; d’ailleurs, pourquoi vouloir faire disparaître le caillot sanguin pour le faire remplacer par une substance qui lui est identique ? De nombreuses observations expérimentales faites sur la ténotomie plantaire, ont permis de constater la participation du sang au travail réparateur de la solution de continuité du tendon. Le caillot sanguin qui remplit le vide de la plaie se décolore peu à peu et se laisse pénétrer par l’exsudat séreux que fournissent en abondance les parties voisines. Il constitue bientôt une masse fibrineuse, imbibée de lymphe plastique et adhérente à toute la surface de la plaie. Cette masse fibrineuse se condense, se durcit de plus en plus, commence par s’organiser à la périphérie, et finit par prendre les caractères du tissu de cicatrice destiné à rétablir la continuité de l’organe.

Ce n’est pas à dire cependant que le sang ne puisse, dans certains cas, s’opposer à la réunion par première intention et provoquer la suppuration. Quand un caillot trop abondant se trouve interposé aux lèvres d’une plaie qu’on veut faire cicatriser immédiatement, au lieu de s’organiser, il se décompose et empêche la réunion. Mais il faut remarquer que cela n’arrive guère que dans les plaies extérieures, où le caillot s’oppose au contact des bords cutanés, et se met ainsi sous l’influence de l’action de l’air, circonstance des plus nuisibles au travail cicatriciel. La preuve que c’est sous cette influence que le sang ne participe pas à la cicatrisation, c’est ce qui se passe dans les plaies sous-cutanées ainsi que dans les plaies un peu profondes qu’on fait cicatriser par première intention. Quand on opère la réunion de ces plaies, on n’obtient guère que le contact des bords cutanés, tandis que les parties profondes, sur lesquelles les moyens de réunion ne peuvent agir, éprouvent une rétraction et laissent entre elles un espace plus ou moins grand, qui sera évidemment rempli par un caillot sanguin. Or ce caillot, quelquefois assez épais, n’empêchera pas la cicatrisation immédiate d’avoir lieu.

En résumé, nous pouvons dire que le sang extravasé dans les plaies peut s’organiser, c’est-à-dire qu’il peut participer à la formation de la cicatrice, et cela soit par sa fibrine ou par sa propre transformation en tissu ; que, dans les plaies sous-cutanées, le caillot peut être assez abondant sans être nuisible, tandis que dans les plaies extérieures, la guérison ne pourra s’effectuer que si le caillot est peu épais et ne produit un écartement trop prononcé des bords cutanés.

Hunter avait donc bien vu ; seulement il s’exagérait le rôle du sang, auquel il attribuait la guérison. Le sang qui s’organise dans une plaie abrége le travail néoplasique qui doit s’effectuer à la surface, et par suite l’inflammation est peu intense ; mais elle existe, et pour qu’il en fût autrement, il faudrait que le tissu divisé ne possédât pas de vaisseaux.

Conditions locales requises pour la cicatrisation par première intention. — La parfaite contiguïté des lèvres de la plaie est la condition sine quâ non de la cicatrisation par première intention. Diverses circonstances s’opposent à ce que cette condition soit remplie, et constituent par suite des obstacles invincibles à ce mode de guérison. Ainsi se comportent les corps étrangers, le sable, la boue, l’urine, le matières fécales, etc…, qui font obstacle mécanique ou chimique à la réunion immédiate. Le sang se comporte assez souvent à la manière d’un corps étranger ; car il ne faut pas croire, après ce que nous avons dit de son organisation, que sa présence soit toujours favorable à la guérison ; elle peut, en effet, devenir nuisible quand le caillot est trop volumineux, qu’il écarte les lèvres de la plaie et se trouve ainsi avec cette dernière à découvert.

Une autre circonstance défavorable à la guérison immédiate est la fréquence des mouvements dans la région de la plaie et la tendance des lèvres à s’écarter, persistant malgré l’application des moyens de contention. Dans ces cas, il résulte, ou bien un défaut de contiguïté par suite de la déchirure des bords de la plaie, ou encore une forte tension dans les lèvres cutanées qui arrête la circulation capillaire dans ces parties et détermine par suite une gêne plus ou moins grande dans le développement des cellules.

Il est une autre condition presque aussi importante que celle du rapprochement exact des parties divisées, c’est le bon état de ces parties. S’il y a contusion de la plaie, c’est-à-dire une lésion occulte qui amène un trouble de la circulation dans les parties contuses, celles-ci se mortifient et doivent être éliminées au même titre que des corps étrangers. Si cette mortification n’intéresse toutefois que des parcelles tout à fait minimes, il n’est pas impossible que ces dernières subissent promptement une désagrégation moléculaire et soient résorbées.

On croyait autrefois que, pour obtenir la réunion immédiate, il fallait qu’il y eût harmonie des tissus, c’est-à-dire coaptation de parties homologues, de telle façon que les muscles répondent aux muscles, la peau à la peau, les vaisseaux aux vaisseaux. Outre les faits d’observation qui démontrent suffisamment la fausseté de cette opinion, on n’a qu’à se rappeler que c’est dans le tissu conjonctif que siège le travail réparateur des plaies, que c’est de ce tissu que procède l’hyperplasie cellulaire. Or, le tissu conjonctif existe dans tous les tissus en plus ou moins grande abondance, aussi bien dans les os que dans les nerfs et les muscles. Ces divers tissus pourront donc indifféremment se réunir entre eux, et c’est du reste ce que l’on constate assez souvent dans les cicatrices difformes.

La différence de vitalité des tissus n’est pas non plus un obstacle invincible à ce mode de guérison ; car, d’après le mécanisme par lequel il s’effectue, il est facile de concevoir que, quelque faible que soit la part que la partie moins vivante apporte à ce travail, la cicatrisation immédiate peut avoir lieu. Quand on veut faire cicatriser par première intention un Lambeau de chair qui ne tient au corps que par une languette plus ou moins mince, il faut que ce lambeau soit supporté par un pédicule assez épais pour qu’il puisse fournir son contingent de vitalité, ou plutôt pour qu’il puisse provoquer une hyperplasie si faible soit-elle, qui se réunira à celle de la surface opposée pour constituer le tissu de cicatrice.

Une partie complètement séparée du corps est-elle susceptible de cicatrisation ? — Certains auteurs répondent négativement. Cependant les annales scientifiques rapportent des faits observés qui tendraient à faire admettre l’opinion contraire. Ainsi, Duhamel, conduit, à la suite de ses expériences sur la greffé végétale, à essayer la greffe animale, implantait l’ergot de jeunes coqs sur leur crête, et non seulement il obtenait la réunion, mais l’ergot s’allongeait et prenait des dimensions bien plus considérables que s’il était resté à sa place accoutumée. Hunter répéta ces expériences et obtint le même résultat ; il introduisit, en outre, les testicules d’un jeune coq dans la cavité péritonéale d’une jeune poule et obtint une véritable adhésion : les testicules, au lieu de tomber dans une sorte de décomposition putride, furent pénétrés par des vaisseaux et continuèrent jusqu’à la mort de l’animal à recevoir le sang et la vie. D’un autre côté, combien de faits cliniques ne voit-on pas consignés dans les recueils scientifiques confirmant ces résultats : ce sont des nez, des doigts et autres parties élu corps complètement séparées, et qui se sont parfaitement réunies.